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SITS-ISTR remote hemorrhage
結論 血栓溶解療法後の梗塞外遠隔部脳内出血(以下,遠隔部脳出血)および梗塞部脳実質内出血(以下,梗塞部脳出血)について,リスク因子に差異がみられたことから,遠隔部脳出血では脳卒中や脳アミロイド血管症などの以前の血管病変,梗塞部脳出血では大血管閉塞との関連が示唆された。潜在する脳血管疾患が再灌流療法におよぼす影響については,更なる研究が必要である。
コメント SITS-ISTRの多数登録例を用いることで,梗塞外の遠隔部位と梗塞関連部位とに生じる脳実質内出血のリスク因子が異なる点を明らかにした点で貴重な研究である。前者は先行する脳血管病変と,後者は虚血の重症度と,より関連性をもった病態の影響を受けているのかもしれない。(岡田靖

目的 虚血性脳卒中患者において,血栓溶解療法後の脳内出血は,梗塞関連部位だけでなく梗塞組織から離れた部位でも起こり得るが,遠隔部脳出血の発症率はよくわかっていない。本研究では遠隔部脳出血のリスク因子,3ヵ月後の死亡率,機能転帰を検討した。
デザイン 前向き登録研究SITS-ISTR の後ろ向き解析。
セッティング 多施設,複数国。
期間 登録期間は2002年12月25日~2011年12月11日。
対象患者 43,494例。当該期間にalteplase静注をうけた虚血性脳卒中患者45,074例のうち,治療の22~36時間後(臨床的増悪の場合はそれより早い時間に撮像を実施)の放射線学的データが得られた症例。
【除外基準】-
【患者背景】年齢中央値は遠隔部脳出血例74歳,梗塞部脳出血例72歳,非出血例70歳(すべての比較でp<0.001)。女性46.3%(梗塞部脳出血例に対しp=0.010,非出血例に対しp=0.028),41.4%,42.8%。症状発現-治療時間中央値150分,150分(非出血例に対しp=0.045),147分。National Institute of Health stroke scale(NIHSS)スコア中央値13,16,11(すべての比較でp<0.001)。
治療法 alteplase静注。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
遠隔部脳出血は970 例(2.2%),梗塞部脳出血は2,325例 (5.3%),梗塞部脳出血+遠隔部脳出血合併は438例(1.0%),梗塞部にも遠隔部にも出血がない非出血は39,761例(91.4%)に認められた。完全な点状出血性梗塞変化(ECASS出血性変化分類による)は非出血例とした。
出血の独立リスク因子(非出血例との比較)は以下の通り。
[遠隔部脳出血](*:遠隔部脳出血と梗塞部脳出血の両方に共通するリスク因子)
3ヵ月以内の脳卒中既往:補正後OR 1.24;95%CI 1.03-1.50,p=0.023。
*aspirin:補正後OR 1.21;1.05-1.39,p=0.007。
*NIHSS(5点上昇ごと):補正後OR 1.13;1.08-1.18,p<0.001。
年齢(5歳上昇ごと):補正後OR 1.11;1.08-1.14,p<0.001。
*収縮期血圧(SBP,10mmHg上昇ごと):補正後OR 1.09;1.06-1.12,p<0.001。
[梗塞部脳出血]
心房細動:補正後OR 1.39;1.25-1.53,p<0.001。
CT上のhyperdense sign:補正後OR 1.36;1.22-1.52,p<0.001。
*aspirin:補正後OR 1.33;1.23-1.49,p<0.001。
*NIHSS(5点上昇ごと):補正後OR 1.36;1.33-1.41,p<0.001。
*SBP(10mmHg上昇ごと):補正後OR 1.06;1.01-1.11,p<0.001。
血糖値(1mmol/l上昇ごと)補正後OR 1.02;1.01-1.12,p<0.001。

遠隔部脳出血例は梗塞部脳出血例より女性が多かった(患者背景の項参照)。
3ヵ月後の機能的自立(mRS 0~2)は遠隔部脳出血例のほうが梗塞部脳出血患者より多かった(33.6% vs. 24.0%,p<0.001)。
3ヵ月後の死亡率は遠隔部脳出血例のほうが低かった(33.9% vs. 39.2%,p=0.008)。

●有害事象

文献: Mazya MV, et al. Remote or extraischemic intracerebral hemorrhage--an uncommon complication of stroke thrombolysis: results from the safe implementation of treatments in stroke-international stroke thrombolysis register. Stroke 2014; 45: 1657-63. pubmed
関連トライアル Guillan M et al, Hsieh CY et al, ICARO-2, IST-3, Kellert L et al, Madrid Stroke Network, Mehta RH et al, Power A et al, SAINT postthrombolysis ICH, SAMURAI rt-PA Registry early neurological deterioration, SAMURAI rtPA Registry SITS-MOST criteria, Seet RC et al, SITS-ISTR antiplatelet therapy, SITS-ISTR blood pressure, SITS-ISTR elderly, SITS-ISTR sex differences, SITS-ISTR within-day and weekly variations, SITS-ISTR young patients, SITS-MOST multivariable analysis, TASCC, TIMI II Pilot and Clinical Trial, TTT-AIS II, Tutuncu S et al, 血栓溶解療法後の頭蓋内出血, 前方循環閉塞に対する血栓溶解療法
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