抗血栓トライアルデータベース
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ATLANTIC Administration of Ticagrelor in the Cath Lab or in the Ambulance for New ST Elevation Myocardial Infarction to Open the Coronary Artery
結論 急性ST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者において,ticagrelorの入院前投与は安全と考えられたが,PCI前の冠再灌流を改善しなかった。
コメント 基礎研究では,P2Y12ADP受容体阻害薬により血栓が不安定化することが示されている(Goto S, et al. Circulation 2002)。しかし,実際の症例では冠動脈が閉塞している部分には血流が到達しないこともあり,早期の再灌流は示されなかった。閉塞血栓を越えて組織に到達するガス治療などに期待が集まる。(後藤信哉

目的 ticagrelorは,STEMI患者の入院時投与についてはclopidogrelにくらべ臨床転帰改善と関連していることが報告されているが,より早い投与の安全性および有効性については不明である。本試験では,初回PCI施行のため搬送中のSTEMI患者に対し,入院前のticagrelor投与が安全に冠再灌流を改善するか,院内投与との比較を行った。主要評価項目:PCI前に70%以上のST上昇改善がない,または初回血管造影時にTIMIグレード3の血流が得られない患者の割合。
デザイン 無作為割付,二重盲検,第IV相試験。有効性はmodified intention-to-treat集団,安全性は試験薬を1回以上投与された全例において解析。NCT01347580。
セッティング 多施設(救急車サービス102,PCI施行施設112),13ヵ国。
期間 登録期間は2011年9月12日~2013年10月3日。
対象患者 1,862例。症状持続時間が30分以上6時間以下で,診断的心電図検査から初回のバルーン拡張までの時間が120分以内と予想されるSTEMI患者。
【除外基準】-
【患者背景】平均年齢は入院前群60.6歳,院内群61.0歳。各群の女性19.0%,20.6%。糖尿病12.7%,14.5%。最初のコンタクト:救急車75.8%,75.9%,救急車搬送前の救急診療部24.2%,24.0%。当該イベントに対する手技:冠動脈造影97.9%,98.3%,PCI 88.0%,87.1%。
治療法 無作為割り付けおよび試験薬初回投与は,診断的心電図検査を実施後,P2Y12ADP受容体拮抗薬負荷用量投与の前に行い,その後冠動脈造影(PCI施行の有無を問わず)を行う施設に搬送した。
入院前群:909例。救急車内でticagrelor負荷用量180mg投与。
院内群:953例。カテーテル検査室内でticagrelor負荷用量180mg投与。
その後,全例に90mg 1日2回,30日間投与(計12ヵ月間の継続を推奨)。試験薬に加え,aspirin投与および標準治療を行った。救急車内のGP IIb/IIIa受容体拮抗薬の使用は推奨されなかったが,担当医の裁量に任された。
追跡完了率
結果

●評価項目
無作為割付から血管造影までの時間は中央値48分,両群の差は中央値31分であった。
主要評価項目について,両群に有意差を認めなかった。
PCI前に70%以上のST上昇改善がない:入院前群86.8% vs. 院内群87.6%,OR 0.93;95%CI 0.69-1.25,p=0.63。
初回血管造影時にTIMIグレード3の血流が得られない:82.6% vs. 83.1%,OR 0.97;0.75-1.25,p=0.82。
PCI施行1時間後に70%以上のST上昇改善がない割合も同程度であった;入院前群42.5% vs. 院内群47.5%,OR 0.82;0.66-1.004,p=0.05。
虚血イベント(死亡,心筋梗塞,脳卒中,緊急血行再建術施行,ステント血栓症)は両群で同程度であった;4.5% vs. 4.4%,OR 1.03;0.66-1.60,p=0.91。
ステント血栓症(definite)は入院前群のほうが院内群より少なかった(24時間:0% vs. 0.8%,p=0.008,30日:0.2% vs. 1.2%,OR 0.19;0.04-0.86,p=0.02)。
大出血イベントは少なく,実質的に両群で同程度であった;30日以内のCABGに関連しないTIMI出血基準大出血は1.3% vs. 1.3%,p=0.91。

●有害事象

文献: Montalescot G, et al.; ATLANTIC Investigators. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2014; 371: 1016-27. pubmed
関連トライアル ACCOAST, ATLAS ACS 2-TIMI 51 STEMI patients, CLARITY-TIMI 28, HORIZONS-AMI , ISAR-REACT 4, MITI II, On-TIME 2, On-TIME 2 pooled analysis, PCI-CLARITY, PLATO, PLATO bleeding complications, PLATO STE-ACS, PLATO total events, STREAM, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose
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