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メタ解析
急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法
Systemic Thrombolytic Therapy for Acute Pulmonary Embolism: a Systematic Review and Meta-Analysis
結論 急性肺塞栓症患者において,血栓溶解療法は全死亡,肺塞栓症再発,肺塞栓症関連死を抑制した。しかし,血行動態的に安定している中等度リスク患者では,全死亡について統計学的有意差を認めなかった。血栓溶解療法は大出血および致死性または頭蓋内出血の増加と関連していた。
コメント 急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法+抗凝固療法の併用治療と抗凝固療法単独治療とのランダム化研究についてメタ解析され,血栓溶解療法の死亡率改善が示された。しかし,これは重症4例のみを対象とした小研究を除いただけで統計学的有意性が消失するような脆弱なものである。急性肺塞栓症に対する血栓溶解療法の適応に関しては,更なる検討が必要であろう。また,tenecteplaseがアルテプラーゼに比較して大出血や頭蓋内出血の頻度が圧倒的に高頻度であるが,tenecteplaseを用いた検討に高齢者が多いことの影響が推測されており,こうしたメタ解析の解釈には十分に注意を要する。(山田典一

目的 肺塞栓症患者において,血栓溶解療法はheparin単独より血栓の溶解を速めるが,出血リスク上昇と関連している。また,高リスクでない患者に対する血栓溶解療法については,議論が分かれている。本論文では,急性肺塞栓症患者に対して抗凝固療法+血栓溶解療法併用を抗凝固療法単独と比較した試験について,リスクおよびベネフィットのレビューを行った。有効性の主要評価項目:全死亡(院内もしくは試験参加から30日以内)。安全性の評価項目:大出血および致死的もしくは頭蓋内出血。
方法 Medline,Embase,Cochrane Controlled Trials registryにて検索。検索された論文の文献リスト,参考文献(ガイドライン,システマティックレビュー)の調査,未発表論文についての肺塞栓症エキスパートに対する照会も行った。
対象:急性肺塞栓症患者において,血栓溶解薬静注(streptokinase,urokinase,alteplase,desmoteplase,reteplase,tenecteplase)+heparin(未分画heparin,低分子量heparin)をheparin単独と比較したRCT。なお,血栓溶解療法の2つのレジメンを比較した試験,また血栓溶解療法あるいはlocal catheter-delivered thrombolysis+機械的血栓摘除術の試験は除外した。
対象 15試験(2,057例)。
高リスク患者を対象に含めたのは4試験,中等度リスク患者をおもな対象としたのは3試験。
主な結果 ・全死亡(15試験,2,057例)
血栓溶解療法群の死亡率は2.3%で,対照群3.9%にくらべ,抑制された(OR 0.59,95%CI 0.36-0.96,p=0.03,I2=0%)。
しかし,高リスク肺塞栓症患者の試験を除外すると有意差は消失した(OR 0.64;0.35-1.17)。
高リスク患者を含む解析:OR 0.48;0.2-1.15。
中等度リスク患者のみの解析:OR 0.42;0.17-1.03。

・肺塞栓症関連死(13試験,1,776例)
血栓溶解療法群の肺塞栓症関連死は0.6%で,対照群3.0%にくらべ抑制された(OR 0.29;0.14-0.60,p<0.001,I2=0%)。

・死亡+治療の高度化の複合(9試験,1,639例)
血栓溶解療法群の死亡+治療の高度化(rescue thrombolysisなど)は3.6%で,対照群10.2%にくらべ抑制された(OR 0.34;0.22-0.53,p<0.001,I2=0%)。

・肺塞栓症再発(11試験,1,928例)
血栓溶解療法群の肺塞栓症再発は1.3%で,対照群2.9%にくらべ抑制された(OR 0.50;0.27-0.94,p=0.03,I2=0%)。

・大出血(12試験,1,935例)
血栓溶解療法群の大出血は9.9%で,対照群3.6%にくらべ増加した(OR 2.91;1.95-4.36,p<0.0001,I2=25%)。

・致死性/頭蓋内出血(12試験,1,864例)
血栓溶解療法群の致死性/頭蓋内出血は1.7%で,対照群0.3%にくらべ増加した(OR 3.18;1.25-8.11,p=0.008)。

肺塞栓症再発および死亡+治療の高度化の複合について,出版バイアスの可能性が認められた(いずれもp=0.02,Egger’s test)。
文献: Marti C, et al. Systemic thrombolytic therapy for acute pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2015; 36: 605-14. pubmed
関連トライアル Ibrahim SA et al, RIETE registry thrombolytic therapy, 急性出血性脳卒中患者におけるVTE予防のための抗凝固療法
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