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Alonso A et al Intracranial Hemorrhage Mortality in Atrial Fibrillation Patients Treated with Dabigatran or Warfarin
結論 経口抗凝固療法中に頭蓋内出血を発症した心房細動患者において,dabigatranはwarfarinにくらべ,院内死亡リスク上昇と関連していなかった。したがって,認可された中和剤がないためにdabigatranを使用しないことは,本結果からは支持されない。
コメント 頭蓋内出血発症時の死亡率が,承認された抗凝固作用の中和薬を有するワルファリンと,それを有さないダビガトラン間で差異がないことは,ダビガトランの半減期が短く,速やかに体外に出やすいこと,ダビガトランは第VII因子の産生や活性を抑制しないので,凝固カスケードの発動を抑制しないことなどが関連しているものと推察される。(矢坂正弘

目的 心房細動患者のRCTにおいて,dabigatranはwarfarinにくらべ,頭蓋内出血リスクが低かった。しかしながら,dabigatranには認可された中和剤がなく,転帰悪化の可能性についての懸念がある。本研究では,頭蓋内出血を発症した心房細動患者における院内死亡率について,dabigatranとwarfarinの比較を行った。
デザイン コホート研究。
セッティング 多施設,米国。
期間 登録期間は2009年1月1日~2012年12月31日。
対象患者 2,391例。Truven Health MarketScan Commercial Claims and Encounters Database,Medicare Supplemental and Coordination of Benefits Database登録者のうち,以下の基準に合致する症例;頭蓋内出血の一次診断により入院,その入院までの6ヵ月間継続して登録されている,当該日に経口抗凝固療法中,心房細動既往のある患者。
【除外基準】rivaroxaban投与患者。
【患者背景】平均年齢はwarfarin群76.1歳,dabigatran群75.1歳。各群の女性44.5%,46.5%。平均CHADS2スコア3.1,3.1。平均CHA2DS2-VAScスコア4.5,4.6。HAS-BLED出血リスクスコア2.8,3.2(p=0.001)。病歴:心不全50.6%,42.6%,糖尿病36.6%,32.7%,心筋梗塞12.7%,9.9%,高血圧85.9%,96.0%(p=0.004),腎臓病19.2%,20.8%,肝臓病5.9%,9.9%,脳梗塞35.4%,43.6%,消化管出血12.6%,25.7%(p<0.001),頭蓋内出血既往2.7%,5.0%。
治療法 投与中の経口抗凝固薬の内訳は,warfarin:2,290例,dabigatran:101例。
追跡完了率
結果

●評価項目
入院中の死亡はwarfarin群511例(22.3%),dabigatran群20例(19.8%)で,同程度であった(プロペンシティスコア補正後RR 0.93,95%CI 0.62-1.37)。
頭蓋内出血の異なるサブタイプでも,関連は同様であった。
脳内出血:warfarin群723例中244例(33.8%)vs. dabigatran群25例中11例(44.0%),RR 1.00;0.59-1.69。
硬膜下出血:1,178例中179例(15.2%)vs. 55例中4例(7.3%),RR 0.49;0.18-1.34。
くも膜下/その他の頭蓋内出血:389例中88例(22.6%)vs. 21例中5例(23.8%),RR 1.13;0.36-3.50。
サブグループ解析では,治療薬と性別の間に交互作用が認められた(p=0.03)。
男性:warfarin群305例(24.0%)vs. dabigatran群6例(11.1%),RR 0.53;0.25-1.14。
女性:206例(20.2%)vs. 14例(29.8%),RR 1.49;0.96-2.29。

●有害事象

文献: Alonso A, et al. Intracranial Hemorrhage Mortality in Atrial Fibrillation Patients Treated With Dabigatran or Warfarin. Stroke 2014; 45: 2286-91. pubmed
関連トライアル Bjorck S et al, dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, Lakkireddy D et al, Larsen TB et al, Larsen TB et al, Majeed A et al, RE-LY, RE-LY Asian subgroup, RE-LY intracranial hemorrhage, RE-LY Japanese population, RE-LY quality of INR control, RE-LY risk of bleeding, Shah M et al, カテーテルアブレーション施行患者におけるdabigatranの安全性および有効性, 新規経口抗凝固薬4剤のwarfarinに対する有効性・安全性
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