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Larsen TB et al Myocardial Ischemic Events in 'Real World' Patients with Atrial Fibrillation Treated with Dabigatran or Warfarin
結論 ビタミンK拮抗薬(VKA)からdabigatranへの切替え後早期においては, warfarin継続使用にくらべ,心筋梗塞リスクの上昇がみられた。VKA服用経験のある心房細動患者がdabigatranへ切り替えるときには,特に注意が必要である。

目的 心房細動患者において,dabigatranはVKAにくらべ心筋梗塞の保護効果が低下する可能性が指摘されている。本研究では,dabigatranからwarfarinへの切替え例では,それまでのwarfarinによる保護効果が中断されることから,心筋虚血イベントの増加がより明確にみられるという仮説を立て,切替え例と新規開始例の両方を含むコホートを用い,検証を行った。主要評価項目:心筋梗塞,不安定狭心症,心停止,心筋虚血イベント。
デザイン コホート研究。
セッティング 多施設,デンマーク。
期間 追跡期間終了は2013年7月31日(平均16.0±4.6ヵ月)。
対象患者 66,198例。デンマークの全国規模のデータベースより同定された,2011年8月1日(dabigatranの発売日)~2012年11月30日にdabigatran 110mgもしくは150mg 1日2回を初回購入した患者,および2009年8月1日~2012年11月30日にwarfarinを初回および2回目以降の購入をした患者。
【除外基準】心房細動の診断が記録されていない患者,僧帽弁狭窄症/静脈血栓塞栓症/弁膜手術の記録がある患者,phenprocoumon購入歴あり。
【患者背景】VKA未経験コホート:年齢中央値はdabigatran 110mg新規群82歳,dabigatran 150mg新規群68歳,warfarin新規群72歳。各群の女性55.5%,37.6%,42.2%。平均HAS-BLED出血リスクスコア2.32,1.76,1.94。平均CHADS2スコア1.90,0.98,1.29。
VKA経験コホート:年齢中央値はdabigatran 110mg切替え群82歳,dabigatran 150mg切替え群69歳,warfarin継続群75歳。各群の女性54.6%,35.9%,37.9%。平均HAS-BLEDスコア2.23,1.86,1.90。平均CHADS2スコア2.07,1.30,1.58。
治療法 薬剤の処方によりVKA未経験-dabigatran新規群(110mg群2,124例,150mg群2,694例),VKA未経験-warfarin新規群(8,133例),VKA経験-dabigatran切替え群(110mg群1,554例,150mg群1,825例),VKA未経験-warfarin継続群(49,868例)に分け,解析を行った。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
VKA未経験コホートでは,dabigatran新規群ではwarfarin新規群にくらべ心筋梗塞発症率の低下傾向,VKA経験コホートでは,dabigatran切替え群でwarfarin継続群にくらべ上昇傾向がみられた。
VKA未経験-dabigatran 110mg新規群:HR 0.71,95%CI 0.47-1.07。
VKA未経験-dabigatran 150mg新規群:HR 0.94;0.62-1.41。
VKA経験-dabigatran 110mg切替え群:HR 1.45;0.98-2.15。
VKA経験-dabigatran 150mg切替え群:HR 1.30;0.84-2.01。
VKA経験コホートにおけるwarfarin継続群に比しての心筋梗塞発症率の上昇は,切替え後早期(60日まで)は有意差が認められた。
VKA経験-dabigatran 110mg切替え群:HR 3.01;1.48-6.10。
VKA経験-dabigatran 150mg切替え群:HR 2.97;1.31-6.73。

複合エンドポイント(心筋梗塞,不安定狭心症,心停止)について,VKA未経験コホートおよび経験コホートの間で同等の結果であった。

●有害事象

文献: Larsen TB, et al. Myocardial ischemic events in 'real world' patients with atrial fibrillation treated with dabigatran or warfarin. Am J Med 2014; 127: 329-336. e4. pubmed
関連トライアル Carrero JJ et al, dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, Lakkireddy D et al, Larsen TB et al, Larsen TB et al, Majeed A et al, RE-COVER II , RE-LY, RE-LY Asian subgroup, RE-LY cardioversion, RE-LY concomitant use of antiplatelet, RE-LY exposure of VKA, RE-LY Japanese population, RE-LY previous TIA or stroke, RE-LY quality of INR control, RE-LY risk of bleeding, RE-MEDY & RE-SONATE, カテーテルアブレーション施行患者におけるdabigatranの安全性および有効性, 心房細動患者の脳卒中予防におけるwarfarinの心筋梗塞保護効果
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