抗血栓トライアルデータベース
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RIETE home vs. in-hospital treatment
結論 外来の深部静脈血栓症(DVT)患者において,在宅での治療は院内での治療にくらべ,転帰が良好であった。このデータは,DVT患者の在宅での安全な治療の助けとなるものである。
コメント 深部静脈血栓症の急性期の在宅治療の安全性が,前向き登録研究であるRIETE研究の13,493例の解析でも示された。現在のところ,日本では欧米と異なり,即効性を有し血液検査で用量調整を要しない低分子量へパリンやフォンダパリヌクスの自己皮下注が承認されていないため,在宅治療が難しい。しかし,今後新規経口抗凝固薬が使用可能となれば,深部静脈血栓症の在宅での急性期治療が普及することが予想される。(山田典一

目的 自宅で適切な環境が得られるDVT患者について,現行のガイドラインでは病院より在宅での初期治療を推奨しているが,多くの医師がその安全性に懸念をもっている。本解析では,RIETE registryのデータを用い,下肢急性DVT患者について,在宅での治療と病院での治療を比較した。主要評価項目:治療開始から7日以内の客観的に確認された症候性肺塞栓症(PE),DVT再発,大出血,死亡。
デザイン 前向き登録研究,プロペンシティスコアマッチング解析。
セッティング 多施設,8ヵ国。
期間 登録期間は2012年12月まで。
対象患者 13,493例。RIETE registry対象患者(圧迫超音波検査または静脈造影にて客観的に診断された症候性急性DVT患者13,742例)のうち,PEを示唆する呼吸器症状がなく,低分子量heparin(LMWH)もしくはfondaparinuxによる初期治療をうけた症例。
【除外基準】未分画heparin,血栓溶解療法,rivaroxaban,dabigatranによる初期治療をうけた症例,下大静脈フィルター留置例,抗凝固療法をうけていない症例。
【患者背景】平均年齢は在宅治療群62歳,院内治療群66歳*。各群の男性54%,51%(p=0.001)。平均体重77kg,74kg*。慢性心不全3.4%,4.3%(p=0.01)。慢性肺疾患6.8%,9.4%*。クレアチニンクリアランス82 mL/分,71 mL/分*。貧血24%,34%*。最近の大出血0.5%,1.2%(p=0.001)。4日以上の可動制限20%,26%*。癌17%,20%(p=0.001)。*p<0.001
治療法 救急科受診からの院内滞在時間が24時間以内の場合,在宅での治療を検討した。ほとんどの症例(在宅治療群97%,院内治療群99%)が初期治療としてLMWHを投与され,その後71%および74%がビタミンK拮抗薬に移行した。
追跡完了率
結果

●評価項目
入院せず在宅で治療をうけたのは4,456例(33%)であった。
在宅治療群は院内治療群にくらべ,男性が多く,若齢で,体重が重かった。また慢性心不全,慢性肺疾患,腎不全,貧血,最近の大出血,可動制限,癌が少なかった(患者背景の項参照)。
抗凝固療法開始から7日以内において,症候性PE,DVT再発は同程度であったが,大出血,全死亡は在宅治療群のほうが少なかった。
症候性PE:在宅治療群12例(0.27%)vs. 院内治療群15例(0.17%),p=0.21。
DVT再発:4例(0.09%)vs. 8例(0.09%),p=0.98。
大出血:6例(0.13%)vs. 45例(0.5%),p=0.001。
全死亡:4例(0.09%)vs. 76例(0.84%),p<0.001。
致死性PE:0例 vs. 7例(0.08%),p=0.06。
致死性出血:3例(0.07%)vs. 10例(0.11%),p=0.45。
プロペンシティ解析によると,在宅治療群は院内治療群にくらべ,静脈血栓塞栓症の再発率は同程度で,大出血,死亡は抑制された。
症候性PE:OR 2.4,95%CI 0.8-6.8,p=0.10。
DVT再発:OR 0.7;0.2-2.4,p=0.56。
大出血:OR 0.4;0.1-1.0,p=0.04。
死亡:OR 0.2;0.1-0.7,p=0.01。

●有害事象

文献: Lozano F, et al.; RIETE Investigators. Home versus in-hospital treatment of outpatients with acute deep venous thrombosis of the lower limbs. J Vasc Surg 2014; 59: 1362-7. e1. pubmed
関連トライアル EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-Extension, Hestia Study, RIETE clinical score, RIETE registry thrombolytic therapy, Wells PS et al, 内科疾患患者に対するVTE予防薬延長投与
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