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ARISTOTLE major bleeding
結論 apixabanはwarfarinにくらべ頭蓋内出血を抑制し,頭蓋外出血の悪影響も少なく,大出血から30日以内の死亡を半減させた。

目的 ARISTOTLEのサブ解析として,大出血の特徴を大出血定義の構成項目にもとづいて示し,大出血の部位,大出血から30日以内の死亡率,大出血の予測因子から,大出血の詳細を検討した。
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セッティング 多施設(1,034施設),39ヵ国。
期間 追跡期間中央値は20.5ヵ月。
対象患者 ARISTOTLEは18,201例(on-treatment集団は18,140例)。脳卒中リスク因子を有する心房細動患者。
【除外基準】-
【患者背景】大出血発症の有無別(あり789例,なし17,351例)の年齢中央値は大出血発症例74歳,非発症例70歳(p<0.001)。女性34.2%,35.3%。体重中央値80kg,82kg(p<0.001)。臨床的に問題となるもしくは自発的出血既往23.6%,16.4%(p<0.001)。転倒から1年以内7.9%,4.4%(p<0.001)。リスク因子:75歳以上47.5%,30.4%(p<0.001),脳卒中/TIA/全身性塞栓症既往23.8%,19.2%(p=0.001),心不全/LVEF低下34.9%,35.5%,糖尿病28.6%,24.8%(p=0.0056),治療を要する高血圧85.0%,87.5%(p=0.028)。
治療法 ARISTOTLEは以下の2群に無作為割付。
apixaban群(9,088例):5mg 1日2回投与(以下の項目のうち複数該当する場合は2.5mg 1日2回投与とした:≧80歳,体重<60kg,血清クレアチニン≧1.5mg/dL)。
warfarin群(9,052例):PT-INR 2.0~3.0となるよう用量調整投与。
追跡完了率
結果

●評価項目
大出血はapixaban群2.13%/年で,warfarin群3.09%/年にくらべ抑制された(HR 0.69,95%CI 0.60-0.80,p<0.001)。
出血の部位は,apixaban群はwarfarin群にくらべ頭蓋内出血は抑制されたが(0.33%/年 vs. 0.80%/年,p<0.001),消化管出血は同程度であった(0.78%/年 vs. 0.88%/年)。
apixaban群の頭蓋外大出血はwarfarin群にくらべ,入院(HR 0.75;0.61-0.92),止血のため医学的または外科的インターベンション施行(HR 0.72;0.56-0.93),輸血(HR 0.71;0.57-0.89),抗血栓療法変更に至る割合(HR 0.78;0.64-0.95)が低かった。
大出血後30日以内の死亡は,apixaban群はwarfarin群の半数であった (HR 0.50;0.33-0.74,p<0.001)。
大出血リスク上昇の独立予測因子は,高齢(10歳上昇ごと,HR 1.36;1.23-1.51),出血既往(HR 1.38;1.17-1.63),脳卒中/TIA/全身性塞栓症既往(HR 1.23;1.04-1.45),糖尿病(HR 1.24;1.06-1.45),クレアチニンクリアランス<85mL/分/1.73m2(10mL/分/1.73m2低下ごと,HR 1.11;1.06-1.17),ヘマトクリット<45%(5%低下ごと,HR 1.38;1.24-1.52),aspirin使用(HR 1.31;1.14-1.52),NSAIDs使用(HR 1.33;1.07-1.65)であった。

●有害事象

文献: Hylek EM, et al. Major Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Receiving Apixaban or Warfarin: The ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation): Predictors, Characteristics, and Clinical Outcomes. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2141-7. pubmed
関連トライアル AFASAK 2 1999, APPRAISE, APPRAISE-2, ARISTOTLE, ARISTOTLE cardioversion, ARISTOTLE concomitant aspirin use, ARISTOTLE previous stroke/TIA, ARISTOTLE renal function, ARISTOTLE risk score, ARISTOTLE time in therapeutic range, ARISTOTLE type and duration of AF, ARISTOTLE-J, AVERROES, AVERROES bleeding, AVERROES previous stroke/TIA, BAATAF, Carrero JJ et al, dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, Larsen TB et al, PROTECT AF, RE-LY Asian subgroup, RE-LY intracranial hemorrhage, RE-LY risk of bleeding, ROCKET AF, ROCKET AF major bleeding, ROCKET AF renal dysfunction, SPAF, SPAF II 1994, SPAF II 1996, SPORTIF risk of bleeding
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