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Solomon MD et al Comparative Effectiveness of Clopidogrel in Medically Managed Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction
結論 地域住民にもとづく大規模コホート研究において,薬物療法をうけている不安定狭心症(UA)または非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)患者,とくにNSTEMI患者では,clopidogrel の服用は死亡およびMIリスク抑制と関連していた。

目的 薬物療法をうけているUAまたはNSTEMI患者において,臨床試験ではclopidogrelの有効性は示されているが,実地臨床での有効性はあまり明確ではない。本研究では,これらの患者について,リアルワールドでのclopidogrelの有効性を検討した。主要評価項目:退院から2年間の全死亡+急性MIの複合,および個々の項目。
デザイン 後ろ向きコホート研究。intention-to-treat解析。
セッティング 多施設,米国。
期間 登録期間は2003年1月1日~2007年12月31日。平均追跡期間はclopidogrel投与例976日,非投与例876日。
対象患者 16,365例。Kaiser Permanente Northern California登録者のうち,当該期間にUAもしくはNSTEMIが発症した>30歳の患者。
【除外基準】UA,NSTEMI,STEMIの診断もしくはCABG,PCIをうけてから12ヵ月以内,入院期間中もしくは退院から7日後までに冠動脈血行再建術(CABG/PCI)をうけた症例,退院から7日後までにUA,MIが発症もしくは死亡した症例,当該イベント発症前の120日間にclopidogrelを投与,脳卒中/一過性脳虚血発作既往,warfarin服用,管理不良の高血圧,維持透析もしくは臓器移植経験。
【患者背景】clopidogrel投与の有無別(投与5,961例,非投与10,404例)の平均年齢は投与例65.8歳,非投与例70.5歳。男性66.3%,53.1%。併発疾患:喫煙33.1%,30.7%,心不全4.9%,11.6%,出血1.7%,3.6%,高血圧58.9%,65.2%,糖尿病28.4%,32.1%,脂質異常症84.3%,80.0%。
すべてp<0.01。
治療法 退院から7日以内にclopidogrelを処方されたのは5,961例(36%)。
追跡完了率
結果

●評価項目
対象患者のうちUAは35%,NSTEMIは65%。
プロペンシティスコアを合致させた8,562例において,clopidogrel服用例は非服用例にくらべ,全死亡+MI,全死亡が抑制されたが,MIは同程度であった。
死亡+MI:13.5% vs 17.4%,p<0.01,HR 0.74,95%CI 0.66-0.84。
全死亡:8.3% vs 13.0%,p<0.01,補正後HR 0.63;0.54-0.7。
MI:6.7% vs. 7.2%,p=0.30,HR 0.93;0.78-1.11。
死亡+MIの複合について,NSTEMI患者ではclopidogrel服用により抑制されたが,UA患者では同程度であった。死亡,急性MIについても同様であった。
死亡MI:HR 0.67;0.59-0.76 vs. HR 1.25;0.94-1.67,交互作用p<0.01。
死亡:HR 0.56;0.48-0.66 vs. HR 1.20;0.81-1.77,交互作用p<0.01。
急性MI:HR 0.84;0.69-1.03 vs. HR 1.38;0.92-2.06,交互作用p=0.03。

●有害事象

文献: Solomon MD, et al. Comparative Effectiveness of Clopidogrel in Medically Managed Patients With Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2249-57. pubmed
関連トライアル Andersson C et al, FAST-MI CYP2C19 and PPI, Lamberts M et al, MINAP-GPRD, PCI-CLARITY, SCAAR upstream clopidogrel treatment, Sorensen R et al (2011), TRILOGY ACS secondary analysis , TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose
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