抗血栓トライアルデータベース
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Alcocer F et al
結論 後ろ向き,単施設研究において,インターベンションを受けた無症候性頸動脈疾患患者に対するaspirin+clopidogrel併用(DAPT)は全死亡率を上昇させたが,症候性頸動脈疾患患者では有意な影響はみられなかった。
コメント 無症候性頸動脈狭窄に対する内膜剥離術やステント留置術後にアスピリンとクロピドグレルの併用を継続すると,アスピリン単独投与と比較して総死亡が増加するが,症候性の場合には差異はなかったという。無症候性頸動脈狭窄に対する血行再建術後における,長期の抗血小板薬併用がリスクであることを認識するとともに,適切な抗血栓療法に関する前向き研究が必要である。(矢坂正弘

目的 ガイドラインが確立されているにもかかわらず,頸動脈手術後の抗血小板療法をどのように行うかについての明確な意見の一致はない(通常はDAPTが行われる)。本研究では,頸動脈狭窄患者において,DAPTが長期生存率に及ぼす影響を検討した。主要評価項目:全死亡。副次評価項目:30日後または追跡期間中の脳卒中および出血。
デザイン 後ろ向き観察研究。
セッティング 単施設,米国。
期間 追跡期間は2012年1月まで(中央値51.7ヵ月)。
対象患者 471例。1999年1月~2008年12月に頸動脈血管内膜切除術(CEA)または頸動脈ステント留置術(CAS)を施行された頸動脈狭窄患者のうち,抗血小板療法を30日以上うけた症例。
【除外基準】DESなど他の病態のためにDAPTを処方,適応病態のクロスオーバー(症候性から無症候性へ,またはその逆),CABGを同時に施行など。
【患者背景】平均年齢はaspirin単独群69歳,DAPT群67歳。各群の女性39%,40%。冠インターベンション34%,43%。頸動脈ステント4%,38%(p<0.05)。糖尿病29%,32%。高血圧70%,77%(p<0.05)。脂質異常症53%,66%(p<0.05)。脳卒中既往18%,22%。
治療法 退院時の処方によりaspirin単独群(295例),DAPT群(176例)に分けて解析を行った。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
全例における解析では,主要評価項目(全死亡)は両群同程度であった(DAPT群42% vs. aspirin単独群40%,補正後HR 1.22,95%CI 0.86-1.72,p=0.247)。無症候性頸動脈疾患(260例)または症候性頸動脈疾患(211例)別の解析では,無症候性ではDAPT群のほうが高い傾向がみられたが,症候性では両群同程度であった。
無症候性頸動脈疾患患者:47% vs. 40%,補正後HR 1.55;0.98-2.44,p=0.06。
症候性頸動脈疾患患者:38% vs. 39%,補正後HR 0.53;0.47-1.46,p=0.53。

サブグループ解析を行ったところ,75歳以上の無症候性頸動脈疾患患者ではDAPT群で上昇がみられた(82% vs. 56%,補正後HR 4.27;1.94-9.37,p<0.001)。しかし,75歳以上の症候性頸動脈疾患患者では同程度であった(47% vs. 63%,補正後HR 1.50;0.44-5.05,p=0.51)。

全例において,副次評価項目については有意差を認めなかった。この結果は症候性,無症候性別の解析でも同様であった。
脳卒中:DAPT群2.3% vs. aspirin単独群2.0%,p=0.999。
大出血:1.1% vs. 1.7%,p=0.335。
小出血:8.5% vs. 6.7%,p=0.244。

●有害事象

文献: Alcocer F, et al. Dual antiplatelet therapy (clopidogrel and aspirin) is associated with increased all-cause mortality after carotid revascularization for asymptomatic carotid disease. J Vasc Surg 2014; 59: 950-5. pubmed
関連トライアル ACS後の患者における新規経口抗凝固薬の追加効果, CAPRIE impact of smoking, CARESS, CASPAR , CHARISMA, CHARISMA bleeding complications, CHARISMA post hoc analysis, CHARISMA subgroup analysis, CREDO, DECLARE-LONG II, DES LATE, KAMIR, KAMIR triple vs. dual antiplatelet therapy, OPTIMIZE, PRODIGY, PRODIGY in-stent restenosis, REAL-LATE / ZEST-LATE, Saadeh C et al, Sørensen R et al, SPS3, Tompkins C et al, TRILOGY ACS elderly patients, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較
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