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Shah M et al Warfarin Use and the Risk for Stroke and Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Dialysis
結論 透析を受ける心房細動患者において,本結果からは,warfarin使用による脳卒中抑制のベネフィットはなく,出血リスク上昇と関連することが示唆された。
コメント 腎機能が低下すれば脳梗塞のリスクも脳出血のリスクも上昇することが知られている。透析学会では透析中のワルファリン使用は禁忌となっているが,心房細動患者において厳重なPT-INRコントロールの下,使用している症例もある。今回の報告では,PT-INTコントロールがどうであったか,TTR別のアウトカムがどうであったかの解析はされていないが,少なくともTTRが低い症例では,ワルファリン使用が出血リスクを増大させることから,使用を中止すべきであろう。今後,TTRが良好な症例でもワルファリン使用が脳梗塞リスクを低下させないのか,エビデンスの創出がまたれる。(是恒之宏

目的 透析を受ける心房細動患者に対するwarfarinの使用について,観察研究からは矛盾する結果が報告されている。しかし,RCTのエビデンスが不足していることから,心房細動管理ガイドラインではそのような患者に対する抗凝固療法をいまだに強く推奨している。本研究では,透析を行っている心房細動患者において,warfarinの使用と脳卒中,出血リスクの関連を検討した。
主要評価項目:脳卒中(TIAを含む虚血性脳血管疾患および網膜血管閉塞症)または出血(脳内/消化管/眼内出血,血尿,予期せぬ部位の出血)による入院もしくは緊急外来通院。
デザイン 地域住民をベースにした後ろ向きコホート研究。
セッティング 多施設,カナダ。
期間
対象患者 205,836例。1998~2007年に心房細動の一次/二次診断を受け入院した65歳以上の患者。
【除外基準】-
【患者背景】透析/非透析,warfarin使用/非使用別の当該入院時の平均年齢は,透析-warfarin使用例75.3歳,透析-非使用例75.1歳;非透析-warfarin使用例77.9歳,非透析-非使用例78.8歳。男性61%,61%;48%,50%。うっ血性心不全41%,34%;33%,27%。糖尿病44%,39%;21%,20%。出血イベント既往9%,16%;5%,9%。CHADS2スコア0点3%,7%;11%,14%,1点20%,25%;30%,34%,≧2点77%,69%;58%,52%。HAS-BLED出血リスクスコア1~2点16%,14%;78%,73%,≧3点84%,86%;22%,27%。
治療法 透析患者1,626例(warfarin使用例756例+非使用例870例),非透析患者204,210例(使用例103,473例+非使用例100,737例)をそれぞれwarfarin使用の有無により解析を行った。
追跡完了率
結果

●評価項目
透析患者のうち756例(46%)がwarfarinを処方された。
透析患者のwarfarin使用例では,非使用例にくらべ,うっ血性心不全,糖尿病が多かったが,出血の既往は少なかった。
透析患者において,warfarinの使用は非使用と比較して脳卒中リスクを低下させず,出血リスクは上昇した。プロペンシティスコアで補正後もほぼ同様の結果であった。
[脳卒中]
透析患者:補正後HR 1.14,95%CI 0.78-1.67,プロペンシティスコア補正後HR 1.17;0.79-1.75。
非透析患者:補正後HR 0.87,95%CI 0.85-0.90,プロペンシティスコア補正後HR 0.89;0.87-0.92。
[出血リスク]
透析患者:補正後HR 1.44,95%CI 1.13-1.85,プロペンシティスコア補正後HR 1.41;1.09-1.81。
非透析患者:補正後HR 1.19,95%CI 1.16-1.22,プロペンシティスコア補正後HR 1.20;1.17-1.23。

●有害事象

文献: Shah M, et al. Warfarin Use and the Risk for Stroke and Bleeding in Patients with Atrial Fibrillation Undergoing Dialysis. Circulation 2014; 129: 1196-203. pubmed
関連トライアル ACS後の心房細動患者におけるwarfarin使用と転帰, AFASAK 2 1999, ARISTOTLE, ARISTOTLE type and duration of AF, Avgil Tsadok M et al, Bjorck S et al, ENGAGE AF-TIMI 48, Hansen ML et al, J-ROCKET AF, Lakkireddy D et al, Larsen TB et al, PROTECT AF, RE-LY Japanese population, RE-LY risk of bleeding, ROCKET AF, ROCKET AF major bleeding, ROCKET AF renal dysfunction, SPAF II 1996, SPAF III 1996, SPORTIF risk of bleeding, Swedish Atrial Fibrillation cohort study, Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study: net benefit
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