抗血栓トライアルデータベース
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Danish Stroke Registry
結論 脳卒中が発症した心房細動患者のうち,発症時に抗凝固療法を受けていたのは少数であった。プロペンシティスコア解析によると,入院前の抗凝固療法は脳卒中重症度低下および30日後の死亡率低下と関連していた。
コメント ワルファリン療法で治療域に管理されている症例(PT-INR≧2.0)では,脳梗塞を発症しても軽症であることと,ワルファリン療法中の頭蓋内出血は死亡率上昇と関連することが示された。心房細動症例では適応のある症例に抗凝固療法を行うこと,ワルファリン療法では適切なPT-INR管理を行うこと,さらに,脳出血を回避するために,血圧をはじめとするリスク管理が重要であろう。(矢坂正弘

目的 心房細動患者において,入院前の抗凝固療法は脳卒中重症度の低下および転帰良好に関連している。しかしながら,これまでの研究は方法論的限界があり,また,1件の小規模研究を除き出血性脳卒中を対象に含めていない。本研究は,デンマークの全人口(約550万人)をカバーする保険医療レジストリーのデータを用い,脳卒中のため入院した心房細動患者について,入院前の抗凝固療法が脳卒中の重症度および致死率におよぼす影響を検討した。
デザイン 地域住民にもとづく登録研究。
セッティング 多施設,デンマーク。
期間 対象入院期間は2003年1月~2009年12月。
対象患者 11,356例。18歳以上,脳卒中(脳梗塞および頭蓋内出血)のため入院した患者のうち,既知の心房細動既往もしくは入院時に心房細動の診断を受けた症例。
【除外基準】-
【患者背景】抗凝固療法の有無別(あり2,492例+なし8,864例)の平均年齢は,抗凝固療法例77.0歳,非実施例79.5歳。男性55.4%,42.1%。CHA2DS2-VAScスコア中央値5,5。HAS-BLED出血リスクスコア中央値2,2(本解析には,同スコアの項目のうちPT-INR値不安定を含めていない)。合併症:うっ血性心不全22.3%,16.3%,高血圧55.0%,39.6%,脳卒中/一過性脳虚血発作/血栓塞栓症既往35.0%,25.8%,血管疾患既往22.7%,21.0%,糖尿病14.6%,11.3%。脳卒中の病型:脳梗塞79.7%,93.8%,頭蓋内出血20.4%,6.2%。
治療法 全例のうち,入院の90日前までに抗凝固薬(warfarinおよびphenprocoumon)の処方を受けていた2,492例(21.9%)を抗凝固療法ありとした。この中から,抗凝固療法非実施群とプロペンシティスコアを合致させることのできた2,175例(両群計4,350例)について解析を行った。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
入院前の抗凝固療法は脳卒中重症度低下と関連していた(入院時のScandinavian Stroke Scale[SSS]スコア<30点:OR 0.74,95% CI 0.63-0.86)。
この関連は脳梗塞発症例のみで,頭蓋内出血発症例では抗凝固療法の有無による差異は認められなかった(脳梗塞:OR 0.67;0.56-0.81,頭蓋内出血:OR 1.20;0.66-2.17)。
入院時のPT-INR値別の解析では,≧2.0で脳卒中重症度の低下がみられた(PT-INR<2.0:OR 0.88;0.61-1.26,2.0~3.0:OR 0.52;0.37-0.75,>3.0:OR 0.58;0.37-0.90)。

また,入院前の抗凝固療法は30日後の死亡率低下と関連していた(OR 0.83,95%CI 0.71-0.98)。
この結果は脳梗塞発症例における死亡率低下からもたらされたもので,頭蓋内出血発症例では死亡率の上昇がみられた(脳梗塞:OR 0.73;0.60-0.90,頭蓋内出血:OR 1.99;1.03-3.82)。
入院時のPT-INR値別の解析では,すべて関連は認められなかった(PT-INR<2.0:OR 0.69;0.44-1.08,2.0~3.0:OR 0.75;0.49-1.14,>3.0:OR 0.96;0.59-1.59)。

●有害事象

文献: Johnsen SP, et al. Preadmission oral anticoagulant treatment and clinical outcome among patients hospitalized with acute stroke and atrial fibrillation: a nationwide study. Stroke 2014; 45: 168-75. pubmed
関連トライアル ACS後の心房細動患者におけるwarfarin使用と転帰, ARISTOTLE, ATRIA on and off anticoagulants, Bjorck S et al, Hylek EM et al, Lamberts M et al, Larsen TB et al, North Dublin Population Stroke Study, ORBIT-AF, Palnum KH et al, Poli D et al, RE-LY, ROCKET AF, SPORTIF risk of bleeding, SPORTIF V, Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study: net benefit, warfarin投与中のAF患者における脳卒中/全身性塞栓症リスク
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