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Bray BD et al Bigger, Faster? Associations Between Hospital Thrombolysis Volume and Speed of Thrombolysis Administration in Acute Ischemic Stroke
結論 血栓溶解療法を多数行う施設は,来院から治療までの経過時間が短かった。
コメント tPA施行例の多い施設では,来院から治療までの時間が短いとの報告である。症例数の少ない地方の病院でも本治療の均てん化を図る観点から,tPA施行例の多い施設での様々な工夫を取り入れることなどを含めて,来院から治療開始までの時間を短くする院内体制の構築が望まれる。(矢坂正弘

目的 くも膜下出血や心筋梗塞の治療では,大規模施設で良好な転帰が得られるとの報告があるが,血栓溶解療法についての研究は進んでいない。本研究では,脳梗塞患者に対する血栓溶解療法施行の規模と治療のスピードの間に関連があるかどうか検討した。
デザイン コホート研究。
セッティング 多施設(80施設),英国。
期間 登録期間は2011年1月1日~2012年8月31日。
対象患者 42,024例。2011年1月1日~2012年8月31日に,Stroke Improvement National Audit Program参加施設(SINAP,英国における入院後72時間までの脳卒中治療の会計監査。本解析の対象は,SINAPを含め≧40例の記録がある施設,英国のHospital Episode Statistics[HES]に比較して>80%の症例の確認がされている施設)に入院した18歳以上の脳梗塞患者。
【除外基準】他の疾患による入院中に脳梗塞と診断された患者。
【患者背景】年間の血栓溶解療法施行例数別(小規模[0~24例/年]10,881例,中規模[25~49例/年]14,816例,大規模[≧50例/年]16,237例)の年齢中央値は,小規模群73歳,中規模群73例,大規模群74歳(p=0.004)。各群の男性57.5%,55.7%,53.8%。血栓溶解療法施行率4.7%,9.1%,15.3%。発症から来院までの経過時間中央値68分,75分,80分(p=0.0001)。施設までの距離5.4km,7.0km,4.1km(p=0.0001)。脳卒中の病型(OCSP,p<0.0001):全前方循環脳卒中27.6%,28.8%,27.7%,ラクナ梗塞15.8%,12.0%,9.8%,後方循環脳卒中2.1%,6.2%,7.2%,部分的前方循環脳卒中53.9%,52.7%,55.0%。脳梗塞患者年間入院数中央値247例,379例,745例(p<0.0001)。
治療法 年間の血栓溶解療法施行例数別に小規模(0~24例),中規模(25~49例),大規模(≧50例)の3群に分け,解析を行った。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
4,347例(10.3%)が血栓溶解療法を受けた。
来院から治療までの経過時間中央値(IQR)は,大規模施設では50(33~75)分で,小規模施設(78;57~105分),中規模施設(72;50~101分)より短かった(p<0.0001)。
発症から治療までの経過時間中央値(IQR)は,大規模施設では142(109~194)分で,小規模施設(158;125~195分),中規模施設(150;120~195分)より短かった(p<0.0001)。
多変量解析によると,大規模施設では小規模施設にくらべ,患者が来院から60分以内に血栓溶解療法を受ける可能性が高かった(OR 4.33,95%CI 2.21-8.50,p<0.0001)。中規模施設ではOR 1.73,95%CI 0.95-3.15,p=0.075。
安全性の転帰には有意差を認めず,死亡率,合併症発症率は同程度であった。
30日後の死亡率(p=0.88):小規模群10.0%,中規模群10.6%,大規模群10.1%。
症候性頭蓋内出血(p=0.46):5.5%,4.2%,4.3%。
tPA合併症(p=0.50):11.3%,10.3%,9.7%。

●有害事象

文献: Bray BD, et al.; Intercollegiate Stroke Working Party Group. Bigger, faster? Associations between hospital thrombolysis volume and speed of thrombolysis administration in acute ischemic stroke. Stroke 2013; 44: 3129-35. pubmed
関連トライアル Alshekhlee A et al, GWTG-Stroke Registry risk of sICH, GWTG-Stroke time to treatment, ICARO-2, Murthy SB et al, Power A et al, Singer OC et al, ultrasound-enhanced thrombolysisの安全性および有効性, 血栓溶解療法後の頭蓋内出血
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