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新規経口抗凝固薬による頭蓋内出血リスクの抑制
New Oral Anticoagulants and the Risk of Intracranial Hemorrhage: Traditional and Bayesian Meta-Analysis and Mixed Treatment Comparison of Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation
結論 心房細動患者の脳卒中予防について,個々の新規経口抗凝固薬(dabigatran,rivaroxaban,apixaban)は頭蓋内出血リスクを一様に減少させた。現在使用できる新規経口抗凝固薬は,すべて頭蓋内出血リスクが高い患者の第一選択薬となることが示唆された。
コメント 日本人は脳出血の多い民族であることやワルファリン療法中の脳出血発症率がアジア人で高いことを加味すると,新規経口抗凝固薬の頭蓋内出血発症率が低い特性は,日本人の抗凝固療法への朗報と言えよう。(矢坂正弘

目的 心房細動患者において,warfarin療法によるもっとも重篤な合併症は頭蓋内出血である。新規経口抗凝固薬のRCTでは,それぞれに頭蓋内出血リスクを抑制することが示されたが,頭蓋内出血予防についての絶対的,相対的有効性は明確でない。本システマティックレビューおよびメタ解析では,従来法およびベイズ解析を用い,心房細動患者における新規経口抗凝固薬による頭蓋内出血リスクの定量的評価を行った。
方法 MEDLINE,CENTRAL,CINAHL,EBSCO,学術集会アブストラクト,clinicaltrials.govより,検索アルゴリズムを用いて検索(2012年12月1日まで)。言語の制限は設けなかった。
対象基準:心房細動患者における脳卒中予防について,新規経口抗凝固薬を従来の抗凝固薬,aspirin,プラセボを比較し,頭蓋内出血発症率について報告しているRCT。
対象 6試験,57,491例。
warfarin群のTTRは61.2%,追跡期間は12週間~2年。
表記は順に,試験薬,warfarin群のTTR,追跡期間。
RE-LY:dabigatran vs. warfarin,平均64%,中央値2年。
ROCKET AF :rivaroxaban vs. warfarin,平均55%,中央値590日。
J-ROCKET AF:rivaroxaban vs. warfarin,65%,71および69週。
ARISTOTLE :apixaban vs. warfarin,平均62.2%,中央値1.8年。
ARISTOTLE-J:apixaban vs. warfarin,60%,12週。
AVERROES:apixaban vs. aspirin,なし,平均1.1年。
主な結果 ・頭蓋内出血
新規経口抗凝固薬は対照薬(warfarinまたはaspirin)にくらべ,頭蓋内出血リスクを抑制した。不均一性は認められなかった(OR 0.49,95%CI 0.36-0.65,p<0.001,不均一性p=0.10,I2=45%)。

3つの新規経口抗凝固薬はそれぞれに頭蓋内出血リスクを抑制したが(絶対リスク:dabigatran[110mgおよび150mgの統合]0.52%,rivaroxaban 0.78%,apixaban 0.52%,warfarin 1.24%),ベイズ法による間接比較では,薬剤間における有意差は認められなかった。

dabigatran低用量(心房細動患者に対する脳卒中予防として,米国では未承認の用量)による出血率は0.45%で,aspirin 81~324mgの0.46%と同程度であった。治療必要数(NNT)中央値:29.32 vs. 39.60。

新規経口抗凝固薬は,出血部位にかかわらず頭蓋内出血を抑制し,サブグループ間の差異は認めなかった(p=0.64)。
脳内出血,実質内出血,脳室内出血:OR 0.42,95%CI 0.18-1.00。
硬膜外出血,硬膜下出血,クモ膜下出血:OR 0.54;0.34-0.85。
文献: Chatterjee S, et al. New Oral Anticoagulants and the Risk of Intracranial Hemorrhage: Traditional and Bayesian Meta-analysis and Mixed Treatment Comparison of Randomized Trials of New Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation. JAMA Neurol 2013; 70: 1486-90. pubmed
関連トライアル ATRIA on and off anticoagulants, dabigatran,rivaroxaban,apixabanによる関節置換術後の血栓予防, dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, RCTにおけるwarfarinとaspirinの出血リスク, VTE治療における新規経口抗凝固薬, 心血管疾患リスクを有する患者におけるaspirin+OAC併用とOAC単独投与の比較, 心房細動患者における新規抗凝固薬の有効性および安全性, 脳卒中/TIA既往を有する心房細動患者における新規抗凝固薬, 非弁膜症性心房細動患者における抗血栓療法
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