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メタ解析
急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較(2013)
Early Dual Versus Mono Antiplatelet Therapy for Acute Non-Cardioembolic Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: an Updated Systematic Review and Meta-Analysis
結論 非心原性脳梗塞または一過性脳虚血発作(TIA)患者において,抗血小板薬2剤併用療法(DAPT)は単独療法にくらべ,早期脳卒中再発を抑制した。CHANCE試験の結果は先行研究のそれと一致していた。
コメント 急性非心原性脳梗塞におけるアスピリン,クロピドグレル,ジピリダモールの3剤中,2剤投与群と1剤投与群の有用性を比較した前向き研究のメタ解析である。2剤投与が急性期の再発予防に有効であり,大出血は有意には増加しなかったという結果で,急性期の抗血小板薬併用の有用性を示す結果である。本邦では急性期にアルガトロバンやオザグレルナトリウムが点滴で多用されており,またシロスタゾールもラクナ梗塞やbranch atheromatous diseaseで投与されている実態がある。今後,これらの薬剤をも考慮に入れた急性非心原性脳梗塞における併用療法の有用性が検討されるべきであろう。(矢坂正弘

目的 先行研究より,非心原性脳梗塞/TIAの再発予防について,DAPTはaspirin単独療法よりすぐれると示唆されている。本解析は,2012年のメタ解析にその後論文が出版された試験(CHANCE試験を含む)を追加し,DAPTとaspirin単剤療法の比較のアップデートを行った。
方法 2012年のメタ解析論文発表後,論文が出版された試験(2011年1月~2012年11月)をPubMedにて検索。検索語は,antiplatelet therapy,aspirin,dipyridamole,clopidogrel,ticlopidine,prasugrel,cilostazol,triflusal,glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists,stroke,cerebral ischemia,cerebral infarction,transient ischemic attack,randomized control trial。参考文献のマニュアル検索も行った。検索は英文論文に限定した。
対象:18歳以上の非心原性脳梗塞/TIA患者においてDAPTと単剤療法を比較,全例または一部の患者を当該イベント発症から3日以内に無作為割付。
対象 14試験(9,012例)。2012年のメタ解析で対象とした12試験ESPS 2ESPRITFASTEREARLYPRoFESSCHARISMA MATCH CARESS ,CLAIRなど)にCHANCEなど2試験を追加。
内訳:aspirin(A)+clopidogrel(C)vs. A(5試験,5,901例),A+C vs. C(1試験,491例),A+dipyridamole(D)vs. A(5試験,964例),A+D vs. D(2試験,220例),A+D vs. C(1試験,1,360例),cilostazol+A vs. A(1試験,76例;Nakamura T, et al. J Neurol Sci 2012; 313: 22)。
主な結果 ・脳卒中再発(12試験,8,796例)
DAPTは単独療法にくらべ脳卒中再発を抑制した(RR 0.69,95%CI 0.60-0.80,p<0.001,不均一性p=0.98,I2=0%)。この結果は2012年のメタ解析(HR 0.66,95%CI 0.48-0.91)とほぼ同一であったが,95%信頼区間は狭まった。

・脳卒中+TIA+急性冠症候群+全死亡の複合(8試験,8,174例)
DAPTは単独療法にくらべリスクを抑制した(RR 0.71,95%CI 0.63-0.81,p<0.001,不均一性p=0.99,I2=0%)。

・大出血(10試験,8,466例)
DAPTによる大出血リスクは単独療法と同程度であった(RR 1.35, 95%CI 0.70-2.59,p=0.37,不均一性p=0.82,I2=0%)。

出版バイアスはみられなかった。
解析をCHANCEまたは7件の二重盲検試験に限定しても,結果は同様であった。
文献: Wong KS, et al. Early Dual Versus Mono Antiplatelet Therapy for Acute Non-Cardioembolic Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Circulation 2013; 128: 1656-66. pubmed
関連トライアル APPRAISE, CARESS, CAST-IST, EARLY, PLATO history of stroke, PLATO total events, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較, 血管疾患患者に対する抗血小板療法, 抗血小板療法中のACS後の患者に対する新規抗凝固薬の使用
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