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抗血小板薬の有効性における喫煙の影響
Effect of Smoking on Comparative Efficacy of Antiplatelet Agents: Systematic Review, Meta-Analysis, and Indirect Comparison
結論 抗血小板薬のランダム化比較試験(RCT)において,clopidogrelの心血管死,心筋梗塞,脳卒中抑制の臨床ベネフィットは喫煙者で大きく,非喫煙者では小さかった。

目的 喫煙はCYP1A2活性を促進してclopidogrelの代謝活性を亢進するため,有効性を強めるという仮説が立てられている。本研究では,心血管イベント予防において,clopidogrelの有効性は喫煙者*で強化されるが,prasugrel,ticagrelorではそうではないと仮説を立て,検証を行った。主要評価項目:心血管死,心筋梗塞,脳卒中の複合。
*:喫煙は現喫煙,非喫煙は喫煙未経験および喫煙経験者と定義。
方法 Medline(1966年~2013年7月18日),Embase(1974年~2013年7月18日)および主要心臓関連学術集会のアブストラクト,CINAHL,CAB,Google Scholarにて検索。言語の制限は設けなかった。
対象:clopidogrel,prasugrel,ticagrelorを評価したRCTで,喫煙の有無別のサブグループ解析を行っている試験。
除外:血小板反応性の評価のみなど,臨床転帰を評価していない試験。
対象 9試験(clopidogrel vs. 対照薬:6試験,prasugrel vs. clopidogrel:2試験,ticagrelor vs. clopidogrel:1試験)
74,489例。喫煙者は21,717例(29%)。

表記は順に患者数(喫煙者数),試験薬。
CAPRIE:13,516例(5,688例),clopidogrel vs. aspirin。
CURE:9,666例(2,893例),clopidogrel vs. プラセボ。
CREDO:1,433例(647例),clopidogrel vs. プラセボ。
CLARITY-TIMI 28:1,732例(1,697例),clopidogrel vs. プラセボ。
CHARISMA :9,733例(2,419例),clopidogrel vs. プラセボ。
CURRENT-OASIS 7:16,701例(8,373例),clopidogrel倍量 vs. 標準用量。
TRITON-TIMI 38:8,437例(5,171例),prasugrel vs. clopidogrel。
TRILOGY:5,614例(1,566例),prasugrel vs. clopidogrel。
PLATO:9,311例(5,196例),ticagrelor vs. clopidogrel。
主な結果 ・clopidogrel
喫煙者において,clopidogrel群は対照群にくらべ主要評価項目を25%抑制した(RR 0.75,95%CI 0.67-0.83)。非喫煙者では,clopidogrelによる抑制は8%にすぎなかった(RR 0.92;0.87-0.98)。不均一性は認められなかった(喫煙者:p=0.16,I2=0.01,非喫煙者:p=0.38,I2=0.00)。

・prasugrel
喫煙者において,prasugrelはclopidogrelにくらべ主要評価項目を抑制した(RR 0.71;0.61-0.82)。非喫煙者では同程度であった(RR 0.92;0.83-1.01)。
prasugrelとticagrelorの比較では,喫煙者,非喫煙者とも同程度であった(喫煙者:RR 0.85;0.67-1.09,非喫煙者:RR 1.03;0.88-1.20)。

・ticagrelor
喫煙者において,ticagrelorはclopidogrelにくらべ主要評価項目を抑制した(RR 0.83;0.68-1.00)。非喫煙者ではRR 0.89;0.79-1.00。
文献: Gagne JJ, et al. Effect of smoking on comparative efficacy of antiplatelet agents: systematic review, meta-analysis, and indirect comparison. BMJ 2013; 347: f5307. pubmed
関連トライアル CAPRIE 1996, CHARISMA, clopidogrel前投与と死亡,心血管イベント,大出血, CREDO, WHS, 安定循環器疾患に対する低用量aspirin, 抗血小板薬の有効性における喫煙の影響
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