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SITS-ISTR importance of recanalization
結論 虚血性脳卒中患者において,閉塞動脈の再開通は,血栓溶解療法後の神経学的改善の有無にかかわらず,機能転帰良好と関連していた。今後,血栓溶解療法後神経学的改善が得られても閉塞が持続する患者に対し,機械的血栓除去術や他のデバイスによる再開通を考慮すべきである。
コメント 血栓溶解療法後の早期再開通が機能予後と関連することは古くから知られており,わが国ではMR血管造影を用いて,J-ACT ,J-ACT 2(Stroke 2010; 41: 461-5)ですでに分析されている。
一方,欧米の画像診断は大部分CTを用いており,本研究登録例で血管造影が行われたのは4%以下にすぎない。本研究では単純CTにおけるhigh density MCA signの所見とその変化を閉塞,再開通として分析しており,感度や診断のクオリティに限界があるといえよう。(岡田靖

目的 rt-PA静注血栓溶解療法後の再灌流の状態は,早期神経学的改善患者では血管内手技は除外されるものの,追加的再灌流インターベンション施行のポイントとなる。本解析は,SITS-ISTR登録患者データを用い,血栓溶解療法後の早期神経学的改善の有無により患者を層別化し,閉塞血管の血流回復の重要性を評価した。主要評価転帰は3ヵ月後の自立(modified Rankin Score:mRS 0~2)。
デザイン 観察研究。
セッティング 多施設,複数国。
期間 SITS-ISTRの登録期間は2003年12月~2009年11月。
対象患者 5,324例。SITS-ISTR登録患者(28,316例)より,(1)ベースライン時の血管閉塞をCT/MRIで確認し,血栓溶解療法から22~36時間後の追跡血管画像データが入手できた患者,(2)入院時CTでの脳動脈dense signが認められ,追跡時CTの結果が入手できた患者。
【除外基準】―
【患者背景】年齢中央値は本解析対象者68歳,それ以外のSITS-ISTR登録患者(22,812例)70歳*。男性57%,58%。登録時のNIHSS(IQR)16(12~20),11(7~16)*。発症から治療までの平均経過時間両者155分。入院時のCT/MRスキャンで脳梗塞を確認33%,18%**p<0.001。
治療法 alteplase 0.9mg/kg静注。
24時間後の再開通の定義は,血管閉塞がないこと,または22~36時間後の脳動脈dense signの解消とした。神経学的改善の定義は,血栓溶解療法の2時間後および24時間後に評価し,ベースライン時のNIHSSの20%改善とした。
追跡完了率 データ欠損は854/5,324例。
結果

●評価項目
神経学的改善および血管再開通の両方が得られたのは986例(22%),血管再開通は認められないが神経学的改善は得られたのは494例(11%),再開通は得られたが神経学的改善は得られなかったのは1,343例(30%),神経学的改善および血管再開通の両方が得られなかったのは1,647例(37%)。
神経学的改善および血管再開通の両方が得られなかった患者と比較すると,両方が得られた患者は,3ヵ月後の自立を達成できる可能性がもっとも高かった。
神経学的改善および血管再開通の両方が得られた患者:補正後OR 15.8,95%CI 12.5-20.0。
血管再開通は認められないが神経学的改善は得られた患者:補正後OR 4.7,95%CI 3.6-6.1。
再開通は得られたが神経学的改善は得られなかった患者:補正後OR 2.7,95%CI 2.2-3.3。

●有害事象

文献: Kharitonova TV, et al.; on behalf of the SITS investigators. Importance of Cerebral Artery Recanalization in Patients With Stroke With and Without Neurological Improvement After Intravenous Thrombolysis. Stroke 2013; 44: 2513-8. pubmed
関連トライアル Bhatia R et al, Gensicke H et al, ICARO-2, Mattle HP et al, Mendonça N et al, Mikulik R et al 2009, MR RESCUE, RESTORE, SAMURAI rt-PA Registry early neurological deterioration, SITS-ISTR sex differences, SITS-ISTR within-day and weekly variations, SITS-ISTR young patients, SYNTHESIS Expansion, 前方循環閉塞に対する血栓溶解療法
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