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PLATO stent thrombosis
結論 急性冠症候群(ACS)患者において,ticagrelorはclopidogrelにくらべステント血栓症を抑制し,その効果は広範囲の患者で一貫していた。
コメント PLATO試験が全体としてクロピドグレル群に対するチカグレロー群の有効性を示したので,ステント血栓症のエンドポイントについても,同じ結果であっても不思議ではない。(後藤信哉

目的 PLATOのサブグループ解析として,ステント留置患者において,ticagrelorのステント血栓症抑制効果をclopidogrel と比較した。
デザイン 無作為割付,二重盲検,ダブルダミー,event-driven試験。NCT00391872。
セッティング 多施設,複数国。
期間 PLATOの登録期間は2006年10月~2008年7月。本解析の追跡期間中央値は11.8ヵ月。
対象患者 11,289例。PLATO対象患者18,624例(初回PCI施行のため入院した急性ST上昇型[STE]-ACS患者,もしくは非侵襲的/内科的治療を受けるNSTE-ACS患者)のうち,試験前(1,404例)もしくは試験中(9,885例)にステントを留置された患者。
【除外基準】―
【患者背景】症例数はステント血栓症(definite)発症患者177例,非発症患者11,112例。年齢中央値は60歳,61歳。女性19.8%,23.9%。喫煙:元喫煙22.0%,24.2%,現喫煙52.0%,41.4%。病歴:心筋梗塞19.2%,16.0%,PCI 15.8%,12.4%,CABG 6.8%,4.9%,糖尿病26.6%,22.3%。
治療法 心虚血症状発現から24時間以内(PCI施行前)に以下の2群に無作為割付。
ticagrelor群:5,640例。負荷用量180mg投与後,90mg 1日2回投与。無作為割付から24時間後以降のPCI施行者には 90mgを追加投与。
clopidogrel群:5,649例。オープンラベルの負荷用量投与,または少なくとも5日以内のclopidogrel/ticlopidine投与を受けていない場合は負荷用量300mg投与後,75mg/日投与。その他の患者には初期用量として75mgを投与。無作為割付の24時間後以降のPCI施行者には,担当医の裁量により300mgを追加投与。

忍容性が認められる場合は全例にaspirin 75~100mg/日投与を推奨。aspirin未投与例には負荷用量325mg(許容範囲160~500mg)投与がよいとされた。ステント留置後6ヵ月間は325mgまでの増量が許可され,それ以降は低用量が投与された。
CABG施行例では試験薬の中断が推奨された(ticagrelor群では24~72時間,clopidogrel群では5日間)。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
ticagrelorはclopidogrel にくらべ,すべての定義でステント血栓症を抑制した。
definite:71例(1.37%)vs. 105例(1.93%); HR 0.67,95%CI 0.50-0.90,p=0.0091。
definite/probable:118例(2.21%)vs. 157例(2.87%); HR 0.75;0.59-0.95,p=0.017。
すべて(definite/probable/possible):154例(2.94%)vs. 201例(3.77%): HR 0.77;0.62-0.95,p=0.013。
ステント血栓症(definite)に対する有効性はACSの病型,糖尿病,ステントタイプ(薬剤溶出性/ベアメタル), CYP2C19遺伝子型,aspirin負荷用量,無作為割付前のclopidogrel投与量,無作為割付時のGpIIb/IIIa阻害薬使用の有無にかかわらず,一貫していた。
ticagrelorによるステント血栓症抑制効果は,数値的には,晩期(>30日):HR 0.48;0.24-0.96,亜急性期(24時間~30日):HR 0.60;0.39-0.93 で急性期(<24時間):HR 0.94;0.43-2.05に対し,コンプライアンス良好の患者(80%以上の観察期間,試験薬を服用)で不良の患者に対し,大きかった。
ticagrelorへの割付はステント血栓症(definite)の強い保護因子であった(HR 0.65;0.48-0.88)。

●有害事象

文献: Steg PG, et al.; for the PLATO study group. Stent Thrombosis with Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes: An Analysis from the Prospective Randomized PLATO Trial. Circulation 2013; 128: 1055-65. pubmed
関連トライアル Berger PB et al 1999, Moussa I et al, ONSET/OFFSET, ONSET/OFFSET dyspnea, PLATO, PLATO bleeding complications, PLATO diabetes, PLATO history of stroke, PLATO invasive strategy, PLATO non-invasive management, PLATO renal function, PLATO STE-ACS, PLATO total events, PLATO undergoing CABG, Sibbing D et al(2010), TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 PCI
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