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Lamberts M et al Oral Anticoagulation and Antiplatelets in Atrial Fibrillation Patients after Myocardial Infarction and Coronary Intervention
結論 心筋梗塞またはPCI施行後,多剤抗血栓療法の適応病態を有する心房細動患者において,経口抗凝固薬(OAC)+clopidogrel併用は3剤併用(OAC+抗血小板薬2剤)にくらべ同程度または良好なベネフィットおよび安全性を示した。
コメント これまで心房細動患者に冠動脈インターベンションを行う場合,当初は3剤併用療法が標準治療であった。本研究は,warfarin+clopidogrelの2剤併用が心筋梗塞または冠動脈死を増加させることなく,同程度または良好なベネフィットおよび安全性を示した点が評価される。ただ,出血のリスクは3剤併用より少ないことが期待されたが,この点についても有意差はなかった。また,aspirin+clopidogrel併用群では脳梗塞のリスクが上昇することがあらためて確認された。(是恒之宏

目的 心筋梗塞またはPCI施行のため入院した心房細動合併患者における血栓塞栓イベント,出血,死亡について,OAC(warfarinまたはphenprocoumon)+抗血小板薬単剤(aspirinまたはclopidogrel)併用は3剤併用(OAC+抗血小板薬2剤)と同等であるという仮説を検証した。有効性の主要転帰:心筋梗塞または心臓死,致死的/非致死的脳梗塞(一過性脳虚血発作を含む),全死亡。安全性の主要転帰:致死的/非致死的出血。
デザイン 全国規模のコホート研究。
セッティング 多施設,デンマーク。
期間 追跡期間は1年。
対象患者 12,165例。2001年1月1日~2009年12月31日に心筋梗塞またはPCI施行のため入院した,入院以前に心房細動と診断されていた患者のうち,登録時に抗血栓薬を処方されており,退院から7日後までに出血,心筋梗塞,血栓塞栓症の診断を受けなかった30歳以上の症例。
【除外基準】当該日の1年前までに心筋梗塞またはPCI施行のため入院した患者。
【患者背景】男性は単剤群52.9%,A+C群61.8%,OAC+A群61.0%,OAC+C群73.4%,3剤併用群73.9%。各群の男性の平均年齢75.3歳,72.1歳,74.3歳,71.4歳,71.3歳。女性の平均年齢80.8歳,78.3歳,78.9歳,75.7歳,76.2歳。CHADS2スコア0点8.8%,12.3%,8.1%,7.9%,10.7%,1点25.9%,31.4%,23.1%,28.8%,29.0%,≧2点54.4%,56.3%,68.8%,63.3%,60.3%。心筋梗塞により本レジストリーに登録90.2%,71.9%,90.4%,47.8%,53.4%。1日以内にPCIを施行3.9%,22.1%,3.1%,10.8%,16.3%。
治療法 抗血栓療法により単剤群(aspirin,clopidogrel,OAC;4,627例),A+C群(aspirin+clopidogrel;3,590例),OAC+A群(OAC+aspirin;1,504例),OAC+C群(OAC+clopidogrel;548例),3剤併用群(OAC+aspirin+clopidogrel;1,896例)に分け,検討を行った。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
心筋梗塞から1年以内のイベント発症は,心筋梗塞または冠動脈死2,255例(18.5%),脳梗塞680例(5.6%),出血769例(6.3%)で,2,356例(19.4%)が死亡した。
[心筋梗塞または冠動脈死]
3剤併用群に対し,OAC+C群(HR 0.69;0.48-1.00),OAC+A群(HR 0.96;0.77-1.19),A+C群(HR 1.17;0.96-1.42)ではリスクは上昇しなかった。
[脳梗塞]
3剤併用群に対し,A+C群ではリスクが上昇した(HR 1.50;1.03-2.20)。
[全死亡]
3剤併用群に対し,OAC+A群(HR 1.52;1.17-1.99),A+C群(HR 1.60;1.25-2.05)ではリスクが上昇したが,OAC+C群では同程度であった(HR 0.87;0.56-1.34)。
[出血]
3剤併用群に対し,OAC+C群 は同程度(HR 0.78;0.55-1.12),OAC+A群(HR 0.69;0.53-0.90),A+C群(HR 0.48;0.38-0.61)ではリスクが減少した。

●有害事象

文献: Lamberts M, et al. Oral anticoagulation and antiplatelets in atrial fibrillation patients after myocardial infarction and coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 981-9. pubmed
関連トライアル Abraham NS et al, ACS後の患者における新規経口抗凝固薬の追加効果, ACTIVE A, ACTIVE W, ACTIVE W CHADS2 score, ACTIVE W INR control, ACTIVE W paroxysmal vs sustained, AFASAK 2 1999, BMC2 registry, CAPRIE impact of smoking, CASPAR , CHARISMA, CHARISMA atrial fibrillation, CHARISMA subgroup analysis, clopidogrel追加による死亡率抑制効果, CREDO, Danish National Patient Registry clopidogrel discontinuation, Danish Stroke Registry, EAFT 1993, EXPRESS risk of bleeding, Hansen ML et al, KAMIR, KAMIR no-reflow phenomenon, Lamberts M et al, Lamberts M et al, MINAP-GPRD, ORBIT-AF, PCI-CLARITY, PCI-CURE, PRODIGY in-stent restenosis, PRoFESS, Sachdeva A et al, Sarafoff N et al, SCAAR upstream clopidogrel treatment, Sørensen R et al, Sorensen R et al (2011), TRITON-TIMI 38, Varenhorst C et al, WOEST, 心房細動患者に対する脳卒中予防療法における年齢効果
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