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Yokoshiki H et al Anticoagulation Management in the Perioperative Phase of Implantable Cardioverter Defibrillator Implantation
結論 植込み型除細動器(ICD)植込み手術施行時,heparinによるブリッジングは出血合併症リスクを上昇させた。
コメント 海外でも最近ペースメーカーやICD植込みの際,warfarin onとwarfarin off+ヘパリンブリッジの比較で,ヘパリンブリッジ群のほうが術部位の血腫増大,入院期間の延長が有意に多かったことが報告されている(BRUISE CONTROL)。これまで,日本循環器学会ガイドラインでは原則ヘパリンブリッジが推奨されているが,今後再検討が必要であろう。(是恒之宏

目的 血栓塞栓症リスクが高い患者におけるICD手術施行について,現行のガイドラインではheparinによるブリッジングが推奨されているが,至適抗凝固療法は議論が分かれている。本試験は,ICD手術施行における出血および血栓塞栓合併症の発症率を調査し,heparinブリッジングの影響を評価した。主要評価項目:手術から1ヵ月後の大出血または血栓塞栓合併症。
デザイン コホート研究の後ろ向き解析。
セッティング 単施設,日本。
期間 手術施行期間は1990年3月~2010年9月。
対象患者 273例。初回ICD手術施行例。
【除外基準】―
【患者背景】平均年齢は非抗血栓療法群52歳,抗血小板薬群65歳*,warfarin群60歳*,heparin群63歳*。各群の女性72%,86%,80%,82%。器質的心疾患(p<0.0001):虚血性3%,76%,36%,21%,非虚血性62%,14%,64%,76%。NYHA分類(p<0.0001)I:69%,37%,19%,21%,II:22%,37%,36%,38%,III:7%,24%,40%,41%。ICDの適応:一次予防26%,12%,24%,26%。(*p<0.001 vs. 非抗血栓療法群)
治療法 手術施行時の抗血栓療法により,以下の4群に分け検討を行った。抗血小板薬を投与されていてもwarfarinまたはheparinによるブリッジングが行われた場合はwarfarin群,heparin群とした。
非抗血栓療法群:121例。
抗血小板薬群:59例。手術前のaspirin,clopidogrel,ticlopidineの中止期間は0~4日間。
warfarin群:59例。通常は手術の1~2日前に中止し,手術当日または翌日に再開。
heparin群:34例。手術の3~5日前にwarfarinを中止し,12時間控えた後にheparin 500~1,000単位/時静注を開始。heparinの用量はAPTTが約60秒になるよう調整し,手術の4~6時間前に中止した。通常は植込みの12時間後に再開した。
追跡完了率
結果

●評価項目
大出血は非抗血栓療法群1.7%,抗血小板薬群0%,warfarin群 5.1%,heparin群17.6%であった(p<0.001,非抗血栓療法群 vs. heparin群)。
多変量補正後,heparinによるブリッジングは大出血の予測因子であった(OR 7.44,95%CI 2.06-26.89,p=0.0022)。
warfarin群の大出血が発生した3例におけるPT-INRは1.98±0.10で,非発症例(26例)にくらべ上昇していた(1.31±0.05,p<0.0001)。
血栓塞栓合併症は2例(0.7%)で,内訳は非抗血栓療法群の脳卒中,heparin群の下肢急性動脈閉塞であった。
抗凝固薬を投与されていた患者93例(warfarin群+heparin群)における抗凝固薬の適応は心房細動72.0%,左室血栓/不全18.3%,機械弁6.5%であったが,適応の割合について,大出血発生例と非発生例の間に差異は認められなかった。

●有害事象

文献: Yokoshiki H, et al. Anticoagulation management in the perioperative phase of implantable cardioverter defibrillator implantation. Circ J 2013; 77: 2003-8. pubmed
関連トライアル ACTION Registry-GWTG stratified analysis, AFCAS Registry, BRUISE CONTROL, Jaffer AK et al, Kaseno K et al, Lakkireddy D et al, RE-LY periprocedural bleeding, Tafur AJ et al, Tompkins C et al, 長期VKA療法患者における周術期橋渡し療法
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