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Sarafoff N et al Triple Therapy with Aspirin, Prasugrel, and Vitamin K Antagonists in Patients with Drug-Eluting Stent Implantation and an Indication for Oral Anticoagulation
結論 抗血栓薬3剤併用を要する薬剤溶出性ステント(DES)留置患者において, clopidogrel の代替としてのprasugrel投与は,出血リスクを上昇させる可能性が示唆された。ただし,ADP受容体拮抗薬の役割を明確にするためには,RCTによる検証が必要である。
コメント 検証すべき臨床的仮説が明確でなく,本論文から新たな仮説が生まれることもない。小規模で価値の低い自己満足的研究である。(後藤信哉

目的 DES留置施行患者の5~10%が抗凝固療法の適応を有しており,通常aspirin,clopidogrel,warfarinによる3剤併用療法が行われる。prasugrelはclopidogrelのもつ抗血小板作用の個体差などの問題を克服すべく開発されたが,3剤併用に関するデータはまだない。本試験では,抗凝固療法の適応を有するDES留置患者において,prasugrel がclopidogrel の代替薬になりうるか検討した。主要評価項目:6ヵ月後のTIMI出血基準大出血+小出血の複合。
デザイン 観察研究。
セッティング 多施設(2施設),ドイツ。
期間 登録期間は2009年2月~2011年12月。
対象患者 377例。DES留置を受け,6ヵ月の3剤併用療法を処方され退院した患者全例。
【除外基準】―
【患者背景】平均年齢はprasugrel群71歳,clopidogrel群72.6歳。各群の女性23.8%,19.7%。GFR 76.8mL/分/1.73m2,72.3mL/分/1.73 m2。高血圧57.1%,58.7%。糖尿病33.3%,29.2%。高コレステロール血症76.2%,69.6%。臨床症状(p<0.001):安定狭心症33.3%,64.9%,NSTEMI/不安定狭心症28.6%,28.6%,STEMI 38.1%,6.5%。経口抗凝固薬の適応:心房細動28.6%,80.3%(p<0.001),左室血栓33.3%,6.2%(p<0.001),機械弁9.5%,4.8%,肺塞栓症/深部静脈血栓症19.0%,7.3%。
治療法 clopidogrel群:356例。手技前に負荷用量600mg,維持用量75mg/日を投与。
prasugrel群:21例。10mg/日(≧75歳,<60kgでは5mg/日)を投与。以下のいずれかに該当する患者は最初から,もしくはclopidogrelの代替としてprasugrelが投与された;(1)血小板反応性が高くステント血栓症高リスクと考えられる,(2)すでにprasugrel 60mg負荷用量投与を受けている,(3)clopidogrelアレルギー,(4)clopidogrel投与中にステント血栓症を発症。脳卒中/一過性脳虚血発作既往例にはprasugrelは投与しなかった。
経口抗凝固療法中の患者はPT-INR≦2.0となってから手技を行い,血栓塞栓症リスクが高い患者を除きブリッジング療法は行わなかった。手技中はaspirinおよびheparinまたはbivalirudinを投与。その後aspirinおよび経口抗凝固薬(目標PT-INRは機械弁:2.5~3.0,その他:2.0~2.5)を投与した。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
21例(5.6%)がclopidogrelの代替としてprasugrelを投与された。
prasugrel 群は背景リスクおよびclopidogrelに対する血小板反応性が高かった。追跡期間中のPT-INRは同程度であった(prasugrel群2.1 vs. clopidogrel群2.2,p=0.64)。
TIMI大/小出血はprasugrel群6例(28.6%)で,clopidogrel群24例(6.7%)にくらべ多かった(補正後HR 3.2,95%CI 1.1-9.1,p=0.03)。TIMI大出血は14.3% vs. 2.8%(p=0.006),TIMI小出血は14.3% vs. 3.9%(p=0.04)。
主要有害心/脳血管虚血事象(MACCE)は2例(9.5%)vs. 25例(7.0%)と同程度であった(補正後HR 1.1,95%CI 0.2-5.1,p=0.91)。死亡は9.5% vs. 3.9%(p=0.20),心筋梗塞は0例 vs. 2.0%(p=0.99),ステント血栓症は0例 vs. 0.6%(p=0.99),脳卒中は4.8% vs. 1.7%(p=0.30)。

●有害事象

文献: Sarafoff N, et al. Triple therapy with aspirin, prasugrel, and vitamin k antagonists in patients with drug-eluting stent implantation and an indication for oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2060-6. pubmed
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