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Power A et al Renal Impairment Reduces the Efficacy of Thrombolytic Therapy in Acute Ischemic Stroke
結論 脳梗塞患者において,腎機能障害は血栓溶解療法の効果を減少させたが,出血合併症の過度の増加はみられなかった。
コメント 腎機能障害例で血栓溶解療法に伴う頭蓋内出血は増えないことが明らかにされ,頭蓋内出血への過度の不安が払拭されたことは意義深い。しかし,本治療の有効性は腎機能正常例より低下することから,腎機能障害例では造影剤の腎臓への影響を考慮しつつも,血栓溶解療法後に血管内治療によるバックアップを考慮する機会が増えるかもしれない。(矢坂正弘

目的 腎機能障害を有する脳梗塞患者に対する血栓溶解療法の有効性,安全性については明確になっていない。本研究は,発症から4.5時間以内に血栓溶解療法を行った脳梗塞患者において,腎機能障害がおよぼす影響を検討した。主要評価項目は血栓溶解療法から24時間後の改善(National Institute of Health stroke scale[NIHSS]スコアによる)。
デザイン 後ろ向きコホート研究。
セッティング 多施設(2施設),英国。
期間 登録期間は施設1:2009年8月1日~2010年12月31日,施設2:2009年12月1日~2011年4月1日。
対象患者 229例。alteplase静注を受けた脳梗塞患者で,完全データを入手できた症例。
【除外基準】―
【患者背景】平均年齢は70歳。男性59%。併存疾患:糖尿病24.1%,高血圧69.6%,虚血性心疾患27.7%,確定した脳血管疾患18.3%,末梢血管疾患2.7%,心房細動24.6%。eGFR≧90mL/分25.3%,60~89mL/分46.3%30~59mL/分23.6%,15~29mL/分4.4%,<15mL/分0.4%
治療法 alteplaseは0.9mg/kg(最大90mg)の10%を2分でボーラス投与し,残りは60分以上かけて静注。腎機能による用量調整は行わなかった。すべての抗血小板療法は血栓溶解療法の24時間後まで控えた。
追跡完了率
結果

●評価項目
eGFR<60mL/分 は65例(28%)で,発症から治療までの時間は同程度であった(腎機能障害例221 ± 66分 vs. 正常腎機能例220 ± 70分,p=0.9)。
eGFR<60mL/分は24時間後におけるalteplaseの効果を低下させ(係数-2.3,95%CI ―3.7~-0.9,p=0.002),これは7日後も持続していた(係数-3.5,95%CI -5.3~-1.7,p<0.001)。
eGFRを連続型変数とすると,eGFRの10mL/分の低下はalteplaseによるNIHSSスコア改善を0.40縮小させた(95%CI 0.07~0.74,p=0.02)。
高齢(係数0.55,95%CI 0.004~0.11,p=0.04)およびNIHSS高値(係数0.21,95%CI 0.11~0.31,p<0.001)は治療効果と独立して関連していた。
死亡率は全体では5%(腎機能障害例,正常腎機能例各6例)で,同程度であった(p=0.07)。
腎機能障害は頭蓋内出血(腎機能障害例6.2% vs. 正常腎機能例6.7%,p=0.9),症候性頭蓋内出血(p=0.6)を増加させなかった。
来院時のNIHSS高値は,死亡率上昇(OR 1.24,95%CI 1.10~1.40,p<0.001),頭蓋内出血(OR 1.12,95%CI 1.03~1.23,p=0.004)のリスク因子であった。

●有害事象

文献: Power A, et al. Renal impairment reduces the efficacy of thrombolytic therapy in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 2013; 35: 45-52. pubmed
関連トライアル Alshekhlee A et al, Bray BD et al, ECASS III, ECASS III additional outcomes, Gensicke H et al, Guillan M et al, GWTG-Stroke time to treatment, ICARO, ICARO-2, IMS III, IST-3, IST-3 18-month follow-up, J-MARS, Kellert L et al, Madrid Stroke Network, Murthy SB et al, PRACTISE gender difference, RIETE registry thrombolytic therapy, rtPA静注後の頭蓋内出血に関するリスク因子, SAINT postthrombolysis ICH, SAMURAI rt-PA Registry early neurological deterioration, Sarikaya H et al, Singer OC et al, SITS-ISTR antiplatelet therapy, SITS-ISTR sex differences, SITS-ISTR within-day and weekly variations, SITS-ISTR young patients, SITS-MOST multivariable analysis, SPOTRIAS, Strbian D et al Ultra-Early Thrombolysis, SYNTHESIS Expansion, Toni D et al, Tutuncu S et al, VISTA baseline severity, 血栓溶解療法後の頭蓋内出血
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