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ATLAS ACS 2-TIMI 51 STEMI patients
結論 亜急性ST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者において,rivaroxaban はプラセボにくらべ心血管イベントを抑制した。このベネフィットは治療開始後早期に明らかになり,抗血小板薬併用期間中も継続した。Rivaroxabanは大出血を増加させたが,死亡に至る出血は増加させなかった。
コメント ATLAS ACS 2-TIMI 51試験は,急性冠症候群にも抗凝固薬が有効であることを示すマイルストーン的試験であった。重篤な出血イベントも増加するため,有効性が著しく出血が少ない患者集団の選択が必須である。STEMIはそのような集団の候補ではあるが,全体の成績と大きな差異がなかった。血栓イベントリスクが高く出血イベントリスクの低い患者集団の同定に向けて,努力の継続が必須である。(後藤信哉

目的 ATLAS ACS 2-TIMI 51の事前に定められたサブグループ解析として,STEMI患者における転帰,とくに(1)STEMI発症後のイベントリスクがもっとも高い治療開始時期における転帰,(2)抗血小板療法を継続した患者に対するrivaroxabanの影響を検討した。有効性主要評価項目:心血管死,MI,脳卒中(虚血性/出血性/原因不明の脳卒中)の複合。安全性主要評価項目:TIMI出血基準のCABGに関連しない大出血。
デザイン ATLAS ACS 2-TIMI 51は無作為割付,二重盲検,event-driven試験。有効性:intention-to-treat(ITT)解析およびmITT解析(解析対象期間:(1)試験終了,(2)早期の試験薬永続的中止から30日後,(3)試験薬を投与されなかった患者では無作為割付の30日後,のいずれかまで)。NCT00809965。
セッティング 多施設(766施設),44ヵ国(日本含む)。
期間 試験期間は2008年11月~2011年9月。試験薬投与期間は平均13.1ヵ月。
対象患者 7,817例。ATLAS ACS 2-TIMI 51対象患者15,526例(18歳以上,急性冠症候群が示唆される症状を呈したSTEMI,NSTEMI,不安定狭心症患者)のうちのSTEMI患者。
【除外基準】―
【患者背景】平均年齢は2.5mg 1日2回群61.5歳,5mg 1日2回群61.3歳,プラセボ群60.8歳。各群の男性79.2%,79.0%,78.1%。クレアチニンクリアランス28.8mL/分,28.4 mL/分,28.4 mL/分。心筋梗塞既往15.8%,17.4%,16.8%。薬物療法:aspirin 98.7%,98.9%,98.8%。チエノピリジン系抗血小板薬96.4%,97.2%,96.9%。
治療法 患者登録は入院から7日以内に行った。初期治療が終了し状態が安定している患者を,チエノピリジン系抗血小板薬併用の有無により層別化後,以下の3群に無作為に割付した。
2.5mg 1日2回群:2,601例。Rivaroxaban 2.5mg 1日2回投与。
5mg 1日2回群:2,584例。Rivaroxaban 5mg 1日2回投与。
プラセボ群:2,632例。
全例に低用量aspirinを含む標準的薬物療法を実施。チエノピリジン系抗血小板薬(clopidogrel,ticlopidine)は参加国または地域のガイドラインにもとづいて投与を行った。
追跡完了率 追跡不能率は全群0.4%(p=0.88)。
結果

●評価項目
有効性主要評価項目はrivaroxaban群でプラセボ群にくらべ抑制または抑制傾向が認められた。
ITT解析:8.4% vs. 10.6%,HR 0.81,95%CI 0.67-0.97,p=0.019。
mITT解析:8.3% vs. 9.7%,HR 0.85,95%CI 0.70-1.03,p=0.09。
このベネフィットは30日後の時点で明らかになり(ITTおよびmITT解析:1.7% vs. 2.3%,p=0.042),抗血小板薬併用期間(2年)における解析でも明確であった(ITT解析:7.9% vs. 11.8%,p=0.010,mITT解析:7.7% vs. 10.1%,p=0.061)。
個別用量ごとの解析では,2.5 mg 1日2回群では心血管死が抑制されたが(ITT:2.5% vs. 4.2%, p=0.006,mITT:2.2% vs. 3.9%,p=0.006),5mg 1日2回群ではこの効果は認められなかった。
RivaroxabanはプラセボにくらべTIMI出血基準のCABGに関連しない大出血(2.2% vs. 0.6%,p<0.001),頭蓋内出血(0.6% vs. 0.1%,p=0.015)を増加させたが,死亡に至る出血は増加させなかった(0.2% vs. 0.1%,p=0.51)。

●有害事象

文献: Mega JL, et al. Rivaroxaban in Patients Stabilized after a ST-Elevation Myocardial Infarction: Results from the ATLAS ACS 2-TIMI 51 Trial. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1853-9. pubmed
関連トライアル ACCOAST, ACS後の患者における新規経口抗凝固薬の追加効果, APPRAISE, APPRAISE-2, ATLAS ACS 2-TIMI 51, ATLAS ACS-TIMI 46 , dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-Extension, EINSTEIN-PE, ExTRACT-TIMI 25 clopidogrel, ExTRACT-TIMI 25 PCI, OASIS-5 and 6, OASIS-6, On-TIME 2 pooled analysis, PCI-CLARITY, PLATO, ROCKET AF post hoc analysis, RUBY-1, SEPIA-ACS1 TIMI 42, SYNERGY, SYNERGY angiography, TIMI IIIB 1995, TRA 2P-TIMI 50 previous myocardial infarction, TRACER, TRILOGY ACS secondary analysis , TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 diabetes, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose, TRITON-TIMI 38 early and late benefits, TRITON-TIMI 38 PCI, 抗血小板療法中のACS後の患者に対する新規抗凝固薬の使用
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