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Sachdeva A et al Discontinuation of Long-Term Clopidogrel Therapy is Associated with Death and Myocardial Infarction after Saphenous Vein Graft Percutaneous Coronary Intervention
結論 伏在静脈グラフト(SVG)に対するPCI施行後の患者において,clopidogrel投与期間にかかわらず,中止から90日後までにイベント発症率の上昇がみられた。

目的 SVGに対するPCI施行後の患者について,clopidogrelをガイドラインの推奨通り1年間投与した後の中止は,短期の死亡率および心筋梗塞発症率を上昇させるという仮説を検証した。主要評価項目:全死亡または非致死的心筋梗塞の複合。
デザイン コホート研究。
セッティング 単施設,米国。
期間 PCI施行期間は2000年1月1日~2009年12月31日。追跡終了は2010年1月1日。追跡期間中央値は3.4年。
対象患者 603例。SVGに対するPCIを施行し,薬剤溶出性ステント(DES)またはベアメタルステント(BMS)留置を受けた症例。
【除外基準】clopidogrel投与中に有害事象が発生した患者,処方データ未入手。
【患者背景】平均年齢は全例68歳,clopidogrel中止時イベント無発症群68歳。女性18%,20%。心筋梗塞既往67%,64%。PCI歴61%,60%。リスク因子:喫煙17%,15%,糖尿病52%,52%,高血圧94%,93%,脂質異常症93%,91%。clopidogrel投与期間:≧6ヵ月65%,40%,≧12ヵ月41%,23%。ステントのタイプ:BMS 50%,59%,DES 50%,41%。手技施行年:2000~2004年59%,71%,2005~2009年41%,29%。
治療法 ステントの選択は術者の裁量とした。全例にheparin(GP IIb/IIIa受容体拮抗薬またはbivalirudin併用の有無は不問)を投与した。clopidogrelはPCI前に300~600mgを投与した。また,aspirinはステントのタイプを問わず全例に325mgを90日間,その後81mgを無期限に服用するよう指示された。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
対象患者603例のうち,411例はclopidogrel中止時にイベント無発症であった。
clopidogrel中止後の経過日数別の死亡または心筋梗塞,死亡発生率は以下の通りであった。
[死亡または心筋梗塞]
0~90日:1.26%/1,000患者・日(95%CI 0.93-1.70)。
91~365日:0.41%/1,000患者・日(95%CI 0.30-0.56)。
1~2年:0.41%/1,000患者・日(95%CI 0.30-0.55)。
[死亡]
0~90日:0.71%/1,000患者・日(95%CI 0.48-1.06)。
91~365日:0.27%/1,000患者・日(95%CI 0.18-0.39)。
1~2年:0.25%/1,000患者・日(95%CI 0.20-0.31)。
中止から0~90日後における発症率が最も高く,90~365日後に対する罹患率比(IRR)は2.58(95%CI 1.64-4.07)であった。死亡のみの解析でも同様に有意差がみられた(IRR 2.33,95%CI 1.32-4.11)。
clopidogrel投与期間別(<6ヵ月,6ヵ月~1年,1~2年,>2年)の検討でも,同様に中止から1年間のイベントの40~60%が90日後までに発症していた。サブグループ別(性別,ステントのタイプ,ステント径など)の検討でも同様の結果であった。

●有害事象

文献: Sachdeva A, et al. Discontinuation of long-term clopidogrel therapy is associated with death and myocardial infarction after saphenous vein graft percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2357-63. pubmed
関連トライアル Andersson C et al, ARMYDA-5 PRELOAD, Austrian Acute PCI Registry, BASKET-LATE, CREDO, CRUSADE registry bleeding and mortality, Danish National Patient Registry clopidogrel discontinuation, FAST-MI genetic determinants, Lamberts M et al, MINAP-GPRD, PARIS, PCI-CLARITY, PCI-CURE, SCAAR upstream clopidogrel treatment, 自然発生的心筋梗塞予防におけるPCIと至適薬物療法の比較
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