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メタ解析
clopidogrel前投与と死亡,心血管イベント,大出血
Association of Clopidogrel Pretreatment with Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: a Systematic Review and Meta-Analysis
結論 PCIを予定されている患者において,clopidogrel前投与は全死亡を抑制しなかったが,主要心事象を抑制した。
コメント PCI施行前にはクロピドグレルを前投与する場合が多い。PCI施行前にクロピドグレルを前投与した群において,全死亡率の低下が認めなかったものの,心筋梗塞などの主要心事象はクロピドグレル前投与群において少ないとの想定通りの結果であった。重症出血は前投与の有無により影響を受けなかった。クロピドグレルは効果発現までに時間のかかる薬剤なので,PCI施行前には前投与するほうがよい。(後藤信哉

目的 PCIが予定されている急性冠症候群または安定冠動脈疾患患者に対してはclopidogrel前投与が推奨されているが,それが臨床転帰を改善させるかどうかは実証されていない。本メタ解析では,PCI後の死亡率および大出血発生率について,clopidogrel前投与と非治療の比較を行った。
方法 Cochrane Controlled Trials Registry,MEDLINE,EMBASEにて,1980年1月~2012年9月に発行された論文について,検索語(clopidogrel AND pretreatment, OR loading dose OR preload OR timing OR upstream)を用い検索。主要学会(AHA,ACC,ESC,TCT)のアブストラクト,検索した論文の文献リストのマニュアルサーチも行った。言語の制限は設けなかった。
対象 15試験(37,814例,RCT 7試験8,608例,RCTの観察解析2試験10,945例,観察研究6 試験18,261例)。
対象:以下の基準に合致するRCT,登録研究,clopidogrel前投与についての記載があるサブグループ解析の論文:(1)カテーテル検査かつ/またはPCIを予定されている冠動脈疾患患者,(2)clopidogrel前投与および非治療を対照比較,(3)clopidogrel負荷用量のデータを含む,(4)結果に死亡および出血のデータが含まれる。
除外:対照群がない,進行中の試験。
主な結果 ・全死亡
clopidogrel 前投与は全死亡を抑制しなかった。
RCT(6試験):絶対リスク1.54% vs. 1.97%,OR 0.80,95%CI 0.57-1.11,p=0.17。
RCTの観察解析(2試験):OR 1.04,95%CI 0.74-1.46,p=0.83。
観察研究(6試験):OR 0.68,95%CI 0.42-1.09,p=0.11。
[サブグループ解析(STEMI患者)]
RCT(2試験):OR 0.50,95%CI 0.26-0.96,p=0.04。
観察研究(2試験):OR 0.72,95%CI 0.19-2.75,p=0.63。

・主要心事象
clopidogrel 前投与はRCTおよび観察研究では主要心事象を抑制した。
RCT(6試験):9.83% vs. 12.35%,OR 0.77,95%CI 0.66-0.89,p<0.001。
RCTの観察解析(2試験):OR 0.90,95%CI 0.60-1.36,p=0.62。
観察研究(6試験):OR 0.70,95%CI 0.56-0.88,p=0.002。
[サブグループ解析(STEMI患者)]
RCT(2試験):OR 0.54,95%CI 0.36-0.81,p=0.003。
観察研究(2試験):OR 0.57,95%CI 0.48-0.67,p<0.001。

・大出血
clopidogrel前投与と大出血には関連がみられなかった。
RCT(6試験):3.57% vs. 3.08%,OR 1.18,95%CI 0.93-1.50,p=0.18。
RCTの観察解析(2試験):OR 0.92,95%CI 0.54-1.57,p=0.75。
観察研究(6試験):OR 1.13,95%CI 0.58-2.19,p=0.72。
[サブグループ解析(STEMI患者)]
RCT(2試験):OR 0.78,95%CI 0.42-1.45,p=0.42。
観察研究(2試験):OR 0.72,95%CI 0.19-2.75,p=0.53。
文献: Bellemain-Appaix A, et al., for the ACTION group. Association of Clopidogrel Pretreatment With Mortality, Cardiovascular Events, and Major Bleeding Among Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2012; 308: 2507-16. pubmed
関連トライアル ARMYDA-5 PRELOAD, Austrian Acute PCI Registry, BMC2 registry, CABG施行までのclopidogrel継続投与の安全性, CHAMPION PCI, CHAMPION pooled analysis, CREDO, DES留置後のDAPT延長投与, PCI-CLARITY, PCI-CURE, PCI施行患者に対するcangrelor, PCI施行中におけるenoxaparinとUFHの比較, PLATO diabetes, PLATO non-invasive management, TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 early and late benefits, 抗血小板薬の有効性における喫煙の影響, 抗血小板療法中のACS後の患者に対する新規抗凝固薬の使用
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