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RE-LY concomitant use of antiplatelet
結論 RE-LY試験対象患者において,抗血小板薬併用は大出血リスクを上昇させたが,dabigatranのwarfarinに対する優越性には影響を及ぼさなかった。110mgと150mgの選択は,ベネフィットとリスクを勘案し,慎重に評価して行う必要がある。
コメント ワルファリンとの比較においては,ダビガトラン150mg群で抗血小板薬併用により有効性の減弱傾向がみられる以外は,併用の有無による差はみられていない。ただ,ダビガトランにおいてもワルファリンと同様,抗血小板薬を併用することにより出血のリスクは増大すること,抗血小板薬2剤を併用すると,さらに出血リスクが上昇することを念頭に併用の可否,期間につき充分考慮する必要がある。(是恒之宏

目的 RE-LYのサブグループ解析として,dabigatranのwarfarinに対する有効性および安全性を,抗血小板薬併用(本解析ではaspirinまたはclopidogrelに限定)の有無により検討した。有効性主要評価項目:脳卒中または全身性塞栓症。安全性主要評価項目:大出血。
デザイン RE-LYはランダム化,オープン。NCT00262600。
セッティング
期間 平均追跡期間は2年。
対象患者 18,113例。脳卒中リスク因子を有する心房細動患者。
【除外基準】―
【患者背景】[抗血小板薬併用あり]平均年齢はdabigatran 110mg群71.7歳,dabigatran 150mg群71.6歳,warfarin群71.7歳。各群の男性67.1%,66.8%,65.3%。CHADS2スコア0~1点:30.0%,29.2%,28.8%,2点34.9%,35.2%,36.1%,3点以上35.1%,35.6%,35.1%。
[併用なし]平均年齢はdabigatran 110mg群71.2歳,dabigatran 150mg群71.4歳,warfarin群71.5歳。各群の男性62.4%,61.0%,61.9%。CHADS2スコア0~1点:34.2%,34.2%,32.3%,2点34.6%,35.1%,37.6%,3点以上31.2%,30.7%,30.1%。
治療法 RE-LYは以下の3群にランダム化。抗血小板薬の併用は担当医の裁量とした。
dabigatran 110mg群:6,015例(抗血小板薬併用あり2,322例+なし3,693例)。110mg 1日2回投与。
dabigatran 150mg群:6,076例(2,304例+3,772例)。150mg 1日2回投与。
warfarin群:6,022例(2,326例+3,696例)。PT-INR 2~3を維持するよう用量調整投与。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
試験期間中に抗血小板薬を併用していたことがあるのは18,113例中6,952例(38.4%)であった。aspirin単独は5,789例(32.0%),clopidogrel単独は351例(1.9%),併用は812例(4.5%)。
[dabigatran 110mg]
有効性:抗血小板薬併用の有無にかかわらず,warfarinに対し非劣性を示した(併用あり:HR 0.93,95%CI 0.70-1.25,併用なし:HR 0.87;0.66-1.15,交互作用p=0.738)。
安全性:大出血は,抗血小板薬併用の有無にかかわらず,warfarinより少なかった(併用あり:HR 0.82;0.67-1.00,併用なし:HR 0.79;0.64-0.96,交互作用p=0.794)。
[dabigatran 150mg]
有効性:抗血小板薬併用例では,有効性の減弱傾向がみられた(併用あり:HR 0.80;0.59-1.08,併用なし:HR 0.52;0.38-0.72,交互作用p=0.058)。
安全性:抗血小板薬併用の有無にかかわらず,同程度であった(併用あり:HR 0.93;0.76-1.12,併用なし:HR 0.94;0.78-1.15,交互作用p=0.875)。

時間依存解析では,抗血小板薬併用は大出血リスクを上昇させた(単剤併用:HR 1.60;1.42-1.82,2剤併用:HR 2.31;1.79-2.98,全治療群における傾向p<0.001)。
出血絶対リスクはdabigatran 110mgが最も低かった(110mg群3.9%,150mg群4.4%,warfarin群4.8%,110mg群 vs. warfarin群:p=0.05,150mg群vs. warfarin群:p=0.38)。

●有害事象

文献: Dans AL, et al. Concomitant Use of Antiplatelet Therapy with Dabigatran or Warfarin in the Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy (RE-LY) Trial. Circulation 2013; 127: 634-40. pubmed
関連トライアル ACTIVE W, ACTIVE W paroxysmal vs sustained, ARISTOTLE, ARISTOTLE concomitant aspirin use, ARISTOTLE risk score, ARISTOTLE type and duration of AF, AVERROES bleeding, BAFTA, dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, ENGAGE AF-TIMI 48, Lakkireddy D et al, Larsen TB et al, Lee WH et al, Majeed A et al, NASPEAF, NVAFにおける全身性塞栓症予防のためのwarfarin, ORBIT-AF, RE-COVER, RE-COVER II , RE-LY, RE-LY Asian subgroup, RE-LY cardioversion, RE-LY exposure of VKA, RE-LY intracranial hemorrhage, RE-LY Japanese population, RE-LY periprocedural bleeding, RE-LY previous TIA or stroke, RE-LY quality of INR control, RE-LY risk of bleeding, RE-MEDY & RE-SONATE, RELY-ABLE, ROCKET AF, ROCKET AF cardioversion/ablation, ROCKET AF post hoc analysis, ROCKET AF renal dysfunction, TRA 2P-TIMI 50 prior ischemic stroke, WARCEF, カテーテルアブレーション施行患者におけるdabigatranの安全性および有効性, 心房細動患者に対する脳卒中予防療法における年齢効果, 心房細動患者の脳卒中予防におけるwarfarinの心筋梗塞保護効果, 新規経口抗凝固薬4剤のwarfarinに対する有効性・安全性, 非弁膜症性心房細動患者における抗血栓療法
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