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メタ解析
rtPA静注後の頭蓋内出血に関するリスク因子
Risk Factors for Intracranial Hemorrhage in Acute Ischemic Stroke Patients Treated with Recombinant Tissue Plasminogen Activator: a Systematic Review and Meta-Analysis of 55 Studies
結論 虚血性脳卒中患者において,血栓溶解療法後の頭蓋内出血の予測因子は,転帰不良のそれとほぼ同様であった。それらの因子と頭蓋内出血との関連は弱く,頭蓋内出血が発生しやすい患者を正確に予測することは難しいと考えられた。

目的 rt-PA静注は虚血性脳卒中の有効な治療法であるが,治療後に頭蓋内出血リスクが上昇する。ここでは,頭蓋内出血の予測因子を同定するため,検討を行った。
方法 Medline,EMBASEにて,2011年8月までに(1)rtPA静注を受けた虚血性脳卒中患者を登録,(2)rtPA静注前に臨床的に入手可能な変数を評価,(3)当該試験の最初の論文,(4)治療の10日後までに10例以上の頭蓋内出血発生を記録している論文を検索。関連文献の検索も追加して行った。言語の制限は設けなかった。
対象 55試験(65,264例中,頭蓋内出血3,953例)。
試験の種類:RCT 11試験,観察研究44試験。
地域:欧州24試験,北米14試験,東アジア4試験( SAMURAI rt-PA Registryを含む),複数国13試験。
主な結果 以下の項目はrtPA後の頭蓋内出血と関連していた。
高齢(1歳上昇ごと,13試験):OR 1.03,95%CI 1.01-1.04,p<0.001,I2=29%。
脳卒中重症度(NIHSS 1ポイント上昇ごと,11試験):OR 1.08,95%CI 1.06-1.11,p<0.001,I2=0%。
血糖値(1mmol/L上昇ごと,11試験):OR 1.10,95%CI 1.05-1.14,p=0.001,I2=26%。
心房細動(11試験):OR 1.86,95%CI 1.50-2.31,p<0.001,I2=0%。
うっ血性心不全(6試験):OR 1.96,95%CI 1.30-2.94,p=0.001,I2=4%。
腎機能障害(2試験):OR 2.79,95%CI 1.19-6.54,p=0.02,I2=0%。
[脳卒中前の薬物療法]
抗血小板薬前投与(15試験):OR 2.08,95%CI 1.46-2.97,p<0.001,I2=74%。
スタチン前投与(5試験):OR 1.72,95%CI 1.14-2.61,p=0.01,I2=0%。
[画像]
ASPECTSスコア(6試験):OR 3.46,95%CI 1.92-6.21,p<0.001,I2=14%。
白質病変(6試験):OR 2.45,95%CI 1.64-3.66,p<0.001,I2=8%。
治療前の画像上の可視的病変(14試験):OR 2.39,95%CI 1.59-3.58,p<0.001,I2=49%。

以下の項目については関連が認められなかった。
warfarin前使用(6試験):OR 2.46,95%CI 0.92-6.59,p=0.07,I2=65%。
収縮期血圧(4試験):OR 1.01,95%CI 1.00-1.02,p=0.13,I2=67%。
治療までの経過時間(7試験:OR 1.08,95%CI 0.97-1.20,p=0.16,I2=11%。

・出版バイアス
rtPA後の頭蓋内出血と抗血小板薬前投与について出版バイアスが認められた(p<0.001,Egger bias coefficient 1.92,95%CI 1.15-2.69)。
文献: Whiteley WN, et al. Risk factors for intracranial hemorrhage in acute ischemic stroke patients treated with recombinant tissue plasminogen activator: a systematic review and meta-analysis of 55 studies. Stroke 2012; 43: 2904-9. pubmed
関連トライアル Alshekhlee A et al, ATRIA on and off anticoagulants, ECASS III, Georgiadis D et al, 2006, GWTG-Stroke Registry risk of sICH, GWTG-Stroke time to treatment, ICARO, ICARO-2, Kellert L et al, Power A et al, rtPA血栓溶解療法の転帰における性差, SAINT postthrombolysis ICH, SAMURAI rtPA Registry SITS-MOST criteria, SITS-ISTR antiplatelet therapy, SITS-MOST multivariable analysis, Toni D et al, Tsivgoulis G et al, 血栓溶解療法後の頭蓋内出血
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