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Witt DM et al Risk of Thromboembolism, Recurrent Hemorrhage, and Death after Warfarin Therapy Interruption for Gastrointestinal Tract Bleeding
結論 warfarin関連消化管出血の90日後までにwarfarinを再開しないことは,血栓症および死亡のリスクを上昇させた。warfarin関連消化管出血発生患者の大部分において,抗凝固療法再開のベネフィットはリスクを上回ると考えられる。

目的 血栓塞栓症予防のためのwarfarin投与中に消化管出血が発生した患者は,抗凝固療法を再開するか,いつ再開すべきかというジレンマを抱えることになる。抗凝固療法は大出血発生後すぐに安全に再開可能という報告もあるが,至適再開時期などは明確になっていない。本解析では,消化管出血発生後のイベント発症率について検討した。主要評価項目:当該消化管出血発生から90日後までの血栓症(脳卒中,全身性塞栓症,静脈血栓塞栓症),消化管出血再発,全死亡。
デザイン 後ろ向きコホート研究。
セッティング 多施設,米国。
期間 登録期間は2005年1月1日~2008年12月31日。追跡期間は90日。
対象患者 442例。Kaiser Permanente Colorado(KPCO)データベースより同定された,(1)登録期間に消化管出血のため入院または救急部門を受診,(2)当該イベント発生前の60日間にwarfarinを購入し,INRを測定,(3)当該イベントの前後(180日前~60日後,当該イベント後90日以内に死亡した患者も対象に含めた)にKPCOの会員である,(4)当該イベント前の6カ月間に消化管出血の診断を受けていない患者。
【除外基準】―
【患者背景】平均年齢はwarfarin再開群71.8歳,非再開群77.7歳(p<0.001)。各群の男性49.6%,51.1%。当該消化管出血発生前90日間のTTR 50.1%,44.4%。CHADS2スコア中央値2,2。抗凝固療法の適応病態:心房細動46.2%,56.6%(p=0.03),静脈血栓塞栓症25.8%,22.5%,人工弁15.4%,1.1%(p<0.001)。消化管出血の部位:大腸28.1%,23.6%,肛門-直腸19.6%,7.1%(p<0.001),胃-十二指腸25.0%,32.7%。aspirin:非使用55.8%,50.3%,81mg 41.2%,44.0%。warfarin使用開始からの経過日数中央値1,026日,688日(p=0.006)。
治療法
追跡完了率
結果

●評価項目
消化管出血発生後,260例(58.8%)がwarfarinの使用を再開した。
warfarin再開は血栓症リスク,死亡を低下させたが,消化管出血再発リスクは上昇させなかった
血栓症:warfarin再開群1例(0.4%),非再開群10例(5.5%),p<0.001,HR 0.05,95%CI 0.01-0.58。
死亡:15例(5.8%)vs. 37例(20.3%),p<0.001,HR 0.31,95%CI 0.15-0.62。
消化管出血再発リスク:26例(10.0%)vs. 10例(5.5%),p=0.09,HR 1.32,95%CI 0.50-3.57。

血栓イベントの内訳は,warfarin再開群の1例は深部静脈血栓症,非再開群は脳卒中5例(うち3例は致死的),静脈血栓症(肺塞栓症,深部静脈血栓症)4例,全身性塞栓症1例であった。
当該消化管出血発生の1~7日後にwarfarinを再開した患者では,他の全例に比し,消化管出血再発率が高かった(12.4% vs. 6.23%,p=0.03)。
warfarin再開から消化管出血再発までの期間中央値は27(IQR 11~58)日であった。

●有害事象

文献: Witt DM, et al. Risk of Thromboembolism, Recurrent Hemorrhage, and Death After Warfarin Therapy Interruption for Gastrointestinal Tract Bleeding. Arch Intern Med 2012; 172: 1484-91. pubmed
関連トライアル ACUITY gastrointestinal bleeding, AFASAK 2 1999, ELATE, Garcia DA et al, González-Fajardo JA et al, Palareti G et al, PREVENT 2003, PREVENT gender , RE-COVER, RE-LY periprocedural bleeding, RIETE, SPORTIF risk of bleeding, Tafur AJ et al, WAPS
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