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ARISTOTLE risk score
結論 apixabanのwarfarinに比較してのベネフィットは,CHADS2スコアCHA2DS2-VAScスコアHAS-BLED出血リスクスコアの点数にかかわらず一定であった。これらのスコアは,apixabanを適切に投与する際の指標としては有用ではない可能性が示唆された。

目的 apixabanはARISTOTLEで,心房細動患者の脳卒中/全身性塞栓症予防について,warfarinに対し優越性を示し,大出血,死亡は抑制した。本解析では,塞栓症リスクスコア,出血リスクスコア別に,apixabanの有効性および安全性を検討した。
デザイン ARISTOTLEは無作為割付,二重盲検,有効性:intention-to-treat解析,安全性:on-treatment解析。NCT00412984。
セッティング 多施設(1,034施設),39カ国。
期間 登録期間は2006年12月19日~2010年4月2日。追跡期間中央値は1.8(IQR 1.5~2.4)年。
対象患者 18,201例。CHADS2スコア1点以上の心房細動患者。
【主要除外基準】―
【患者背景】apixaban群,aspirin群とも,CHADS2スコアは2.0(IQR 2.0~3.0),CHA2DS2-VAScスコアは3.0(IQR 2.0~4.0),HAS-BLEDスコアは2.0(1.0~2.0)。
治療法 ARISTOTLEは以下の2群に無作為割付。
apixaban群:9,120例。5mg 1日2回投与。
warfarin群:9,081例。PT-INRが2.0~3.0となるよう調節投与。
追跡完了率
結果

●評価項目
apixabanの有効性(一次エンドポイント:脳卒中/全身性塞栓症)は患者の塞栓症/出血リスクに関わらず一貫していた。
(CHADS2スコア/交互作用p=0.4457)
1点:apixaban群0.74% vs. warfarin群0.87%,HR 0.85,95%CI 0.57-1.27。
2点:1.24% vs. 1.37%,HR 0.90,95%CI 0.66-1.23。
≧3点:1.95% vs. 2.80%,HR 0.70,95%CI 0.54-0.91。
(CHA2DS2-VAScスコア/交互作用p=0.1210)
1点:0.62% vs. 0.53%,HR 1.18,95%CI 0.46-2.98。
2点:0.85% vs. 0.67%,HR 1.26,95%CI 0.74-2.16。
≧3点:1.48% vs. 2.03%,HR 0.73,95%CI 0.60-0.89。
(HAS-BLEDスコア/p=0.9422)
0~1点:0.92% vs. 1.14%,HR 0.82,95%CI 0.59-1.13。
2点:1.39% vs. 1.81%,HR 0.76,95%CI 0.57-1.02。
≧3点:1.73% vs. 2.14%,HR 0.81,95%CI 0.58-1.13。

apixabanの安全性(一次エンドポイント:ISTH出血基準)は患者の塞栓症/出血リスクに関わらず一貫していた。
(CHADS2スコア/交互作用p=0.4018)
1点:apixaban群1.38% vs. warfarin群2.34%,HR 0.59,95%CI 0.44-0.78。
2点:2.30% vs. 3.03%,HR 0.76,95%CI 0.60-0.96。
≧3点:2.88% vs. 4.15%,HR 0.70,95%CI 0.56-0.88。
(CHA2DS2-VAScスコア/交互作用p=0.2059)
1点:0.80% vs. 1.21%,HR 0.65,95%CI 0.31-1.37。
2点:1.26% vs. 2.48%,HR 0.51,95%CI 0.35-0.73。
≧3点:2.60% vs. 3.55%,HR 0.73,95%CI 0.63-0.86。
(HAS-BLEDスコア/p=0.7127)
0~1点:1.36% vs. 2.16%,HR 0.63,95%CI 0.48-0.83。
2点:2.25% vs. 3.23%,HR 0.69,95%CI 0.55-0.87。
≧3点:3.46% vs. 4.70%,HR 0.74,95%CI 0.58-0.94。

頭蓋内出血の相対リスク減少はHAS-BLED スコア≧3 点の方が0~1点より大きい傾向がみられた。
(HAS-BLEDスコア/p=0.0604)
0~1点:0.35% vs. 0.53%,HR 0.66,95%CI 0.39-1.12。
2点:0.38% vs. 0.96%,HR 0.39,95%CI 0.24-0.65。
≧3点:0.23% vs. 1.07%,HR 0.22,95%CI 0.10-0.48。

●有害事象

文献: Lopes RD, et al. Efficacy and safety of apixaban compared with warfarin according to patient risk of stroke and of bleeding in atrial fibrillation: a secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2012; 380: 1749-58. pubmed
関連トライアル Abraham JM et al, ACTIVE W, ACTIVE W CHADS2 score, ADOPT, ADVANCE-2, AMADEUS, AMPLIFY, AMPLIFY-EXT, APPRAISE, APPRAISE-2, APROPOS, ARISTOTLE, ARISTOTLE cardioversion, ARISTOTLE concomitant aspirin use, ARISTOTLE previous stroke/TIA, ARISTOTLE renal function, ARISTOTLE time in therapeutic range, ARISTOTLE type and duration of AF, ARISTOTLE-J, AVERROES, AVERROES bleeding, AVERROES previous stroke/TIA, BAFTA, CASSIOPEA, dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較, ENGAGE AF-TIMI 48, J-ROCKET AF, J-ROCKET AF renal impairment, JNAF-ESP, Larsen TB et al, PROTECT AF, RE-LY, RE-LY Asian subgroup, RE-LY concomitant use of antiplatelet, RE-LY exposure of VKA, RE-LY previous TIA or stroke, RE-LY quality of INR control, ROCKET AF, ROCKET AF cardioversion/ablation, ROCKET AF previous stroke/TIA, ROCKET AF renal dysfunction, SPAF II 1996, SPORTIF III, SPORTIF risk of bleeding, SPORTIF V, Swedish Atrial Fibrillation cohort study, Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study: net benefit, warfarinによるNVAF患者の脳卒中予防, 心房細動患者における新規抗凝固薬の有効性および安全性, 新規経口抗凝固薬4剤のwarfarinに対する有効性・安全性, 脳卒中/TIA既往を有する心房細動患者における新規抗凝固薬
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