抗血栓トライアルデータベース
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メタ解析
抗血小板療法中のACS後の患者に対する新規抗凝固薬の使用
Use of New-Generation Oral Anticoagulant Agents in Patients Receiving Antiplatelet Therapy after an Acute Coronary Syndrome: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
結論 急性冠症候群(ACS)後の抗血小板薬投与患者に対する新規経口抗凝固薬(第Xa因子阻害薬または直接トロンビン阻害薬)の追加は,大出血イベントを劇的に増加させた。これは,虚血イベントについてのベネフィットを相殺する可能性がある。
コメント 複数の試験の結果をまとめて解析することは難しい。特に薬剤開発の初期段階はメタ解析の意味は少ない。(後藤信哉

目的 ACS後の患者は,抗血小板薬2剤併用療法を行っても血栓塞栓症リスクにさらされている。先行研究よりaspirin+warfarin併用の有用性が示唆されているが,warfarinは薬物相互作用や治療域が狭いなどの問題があり,これらを解消する新規経口抗凝固薬がいくつか開発されている。本解析では,ACS後の患者における新規経口抗凝固薬の有効性,安全性をプラセボと比較した。有効性の評価項目:ステント血栓症,全死亡,主要虚血イベントの複合(死亡,心筋梗塞,脳梗塞,重度の虚血再発)。安全性の評価項目:TIMI出血基準
方法 PubMed,www.clinicaltrials.gov,SciVerse Scopusにて,検索語:acute coronary syndrome,oral anticoagulation,apixaban OR edoxaban OR darexaban OR rivaroxaban OR otamixaban OR YM466,dabigatran OR argatroban OR ximelagatranを用い,2000年1月1日~2011年12月31日に出版された論文を検索。関連文献の検索も追加して行った。言語の制限は設けなかった。
対象:ACS後抗血小板療法を受けている患者において,新規経口抗凝固薬(第Xa因子阻害薬またはトロンビン阻害薬)の有効性,安全性をプラセボと比較したランダム化比較試験。
除外:ビタミンK拮抗薬,非経口抗凝固薬,強力な抗血小板薬(高用量,3剤併用,P2Y12新世代またはPAR-1阻害薬)の試験など。
対象 7試験(31,286例)。
ximelagatran(ESTEEM),rivaroxaban(ATLAS ACS-TIMI 46ATLAS ACS 2-TMI 51),apixaban(APPRAISE APPRAISE-2),darexaban(RUBY-1),dabigatran(RE-DEEM)。
主な結果 ・大出血
新規経口抗凝固薬により顕著に増加した(OR 3.03,95%CI 2.20-4.16,p<0.001,不均一性p=0.42,I2=0%)。
大出血ではないが臨床的に意味のある出血:OR 2.68,95%CI 2.16-3.33,p<0.001,不均一性p=0.07,I2=49%。
全出血:OR 2.26,95%CI 2.01-2.56,p<0.001,不均一性p=0.36,I2=8%。

・全死亡
有意差は認められなかった(OR 0.90,95%CI 0.76-1.06,p=0.22,不均一性p=0.32,I2=15%)。

・主要虚血イベントの複合
新規経口抗凝固薬により低下した(OR 0.86,95%CI 0.79-0.94,p<0.001,不均一性p=0.49,I2=0%)。

・ステント血栓症(ARC定義definite/probable
新規経口抗凝固薬により低下した(OR 0.73,95%CI 0.54-0.98,p=0.04,不均一性p=0.30,I2=17%)。

・正味の臨床ベネフィット(虚血イベント+TIMI大出血)
有意差は認められなかった(OR 0.98,95%CI 0.90-1.06,p=0.57)。

出版バイアスは認められなかった。
文献: Komócsi A, et al. Use of new-generation oral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2012; 172: 1537-45. pubmed
関連トライアル ACS後の患者における新規経口抗凝固薬の追加効果, APPRAISE, APPRAISE-2, ATLAS ACS 2-TIMI 51 STEMI patients, CAD患者に対するPAR-1拮抗薬の安全性および有効性, clopidogrel前投与と死亡,心血管イベント,大出血, ISAR, RESTORE, TRITON-TIMI 38, テーラーメイド抗血小板療法と臨床転帰, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較, 急性脳梗塞/TIA患者への抗血小板療法:2剤併用療法と単剤療法の比較(2013), 心血管疾患リスクを有する患者におけるaspirin+OAC併用とOAC単独投与の比較
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