抗血栓トライアルデータベース
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GWTG-Stroke Registry risk of sICH
結論 warfarinを投与されていたPT-INR≦1.7の脳梗塞患者に対するtPA静注は, warfarinを投与されていなかった患者に比し,症候性頭蓋内出血リスクは上昇しなかった。
コメント ワルファリン療法中の急性脳梗塞におけるtPA血栓溶解療法は,適正使用指針にしたがってPT-INR1.7以下で考慮することになっている。本論文は,この条件下でtPA血栓溶解療法を行った場合,症候性頭蓋内出血,重篤な出血,tPA投与に伴う合併症,院内死亡率のいずれも増加しなかったことが多数例で示されており,tPA血栓溶解療法をPT-INR1.7以下で考慮するという適正使用指針は妥当と解釈できよう。(矢坂正弘

目的 AHA/ASAガイドラインでは,warfarinを投与されていた脳梗塞患者に対する血栓溶解療法は,PT-INR≦1.7であれば可能とされているが,専門家からは安全性に関する懸念も示されている。本解析では,GWTG-Stroke Registryのデータを用い,tPA静注を受けた脳梗塞患者において,warfarin投与と症候性頭蓋内出血との関連を検討する。
デザイン 観察研究。
セッティング 多施設(1,203施設),米国。
期間 治療期間は2009年4月1日~2011年6月30日。
対象患者 23,437例。2009年4月1日~2011年6月30日の間に,GWTG-Stroke Registry参加施設にてtPA静注を受けた,ベースライン時(病院到着後の初回測定)のPT-INRが≦1.7の脳梗塞患者。
【除外基準】warfarin使用やPT-INRに関するデータがない症例。
【患者背景】年齢中央値はwarfarin投与あり例77(68~84)歳,投与なし例71(59~82)歳(p<0.001)。女性54.2%,50.5%(p=0.003)。心房細動/粗動69.2%,19.0%(p<0.001),人工心臓弁5.6%,0.9%(p<0.001),脳卒中/一過性脳虚血発作既往36.2%,26.1%(p<0.001),冠動脈疾患/心筋梗塞既往37.1%,27.8%(p<0.001),心不全18.0%,8.9%(p<0.001)。入院前の薬物療法(warfarin以外p<0.001):warfarin 100%,0%,抗血小板薬30.2%,43.9%,降圧薬85.5%,65.9%,コレステロール低下薬49.7%,37.8%,糖尿病薬22.8%,19.2%。National Institute of Health stroke scale(NIHSS)スコア中央値14(8~20),11(6~17)(p<0.001)。発症からtPA静注までの時間中央値148分,145分。
治療法 当該入院前7日以内にwarfarin投与を受けていた症例をwarfarin投与ありと定義した。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
tPA静注前にwarfarin投与を受けていた患者は1,802例(7.7%)であった(PT-INR中央値 1.20,IQR 1.07-1.40)。
warfarin投与例は高齢で,併発症が多く,脳卒中の重症度が高かった。
症候性頭蓋内出血発生率は,未補正ではwarfarin投与例のほうが高かったが(5.7% vs. 4.6%,p<0.001),補正後は有意差は消失した(補正後OR 1.01,95%CI 0.82-1.25,p=0.94)。
同様に,生命にかかわる/重篤な全身出血(0.9% vs. 0.9%,補正後OR 0.78,95%CI 0.49-1.24,p=0.29),すべてのtPA 合併症(10.6% vs. 8.4%,補正後OR 1.09,95%CI 0.93-1.29,p=0.30),院内死亡率(11.4% vs. 7.9%,補正後OR 0.94,95%CI 0.79-1.13,p=0.50)も補正後は有意差は認められなかった。
PT-INRと症候性頭蓋内出血リスクとの関連はみられなかった(PT-INRが0.1上昇につき,補正後OR 1.10,95%CI 1.00-1.20,p=0.06)。

●有害事象

文献: Xian Y, et al. Risks of intracranial hemorrhage among patients with acute ischemic stroke receiving warfarin and treated with intravenous tissue plasminogen activator. JAMA 2012; 307: 2600-8. pubmed
関連トライアル ACTION Registry-GWTG stratified analysis, ATRIA on and off anticoagulants, Bray BD et al, De Marchis GM et al, ECASS III, Fukuoka Stroke Registry, GWTG-Stroke time to treatment, Hylek EM et al, Madrid Stroke Network, Martin-Schild S et al, MERCI and Multi MERCI previous IV tPA, Pervez MA et al, RE-LY Asian subgroup, RE-LY intracranial hemorrhage, Registry of the Canadian Stroke Network, Rost NS et al, rtPA静注後の頭蓋内出血に関するリスク因子, Ruecker M et al, SAINT postthrombolysis ICH, SAMURAI CT versus DWI, Sarikaya H et al, Seet RC et al, Singer OC et al, SITS-ISTR antiplatelet therapy, SITS-ISTR elderly, SITS-ISTR young patients, Toni D et al, Tsivgoulis G et al, ultrasound-enhanced thrombolysisの安全性および有効性, 血栓溶解療法後の頭蓋内出血, 内頸動脈閉塞に続発する脳梗塞に対するtPA静注および動脈内血管内療法
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