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dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間接比較
Indirect Comparisons of New Oral Anticoagulant Drugs for Efficacy and Safety When Used for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
結論 非弁膜症性心房細動患者における脳卒中予防について,間接比較という制約にもかかわらず,dabigatran,rivaroxaban,apixabanの間に大きな差異は見出せなかった。
コメント あくまでも間接比較であることに注意すべきである。個々のスタディにおいて,盲検性,安全性評価,CHADS2スコアの違いがあり,その解決にあたっては十分配慮する必要がある。(是恒之宏

目的 非弁膜症性心房細動患者における脳卒中または全身性塞栓症予防について,新規抗凝固薬(dabigatran,rivaroxaban,apixaban)をwarfarinと比較した試験が複数行われた。新規抗凝固薬を比較するにはhead-to-headの直接比較がスタンダードな方法であるが,そのためには莫大な患者数が必要となり,実現は難しい。そのため次善の策として,3剤の有効性,安全性について,間接比較を行った。
方法 非弁膜症性心房細動患者における脳卒中予防について,新規抗凝固薬を用量調節warfarinと比較した第III相試験のデータを用い,間接比較。
対象 [試験]
dabigatran: RE-LY (デザイン:PROBE,症例数18,113例,試験薬:150mg 1日2回または110mg 1日2回,追跡期間:24ヵ月)。
rivaroxaban: ROCKET AF (無作為化二重盲検,14,264例,通常量20mg 1日1回,40ヵ月)。
apixaban: ARISTOTLE (無作為化二重盲検,18,201例,通常量5mg 1日2回,40ヵ月)。
有効性の一次エンドポイント:3試験とも全脳卒中または全身性塞栓症。
安全性の一次エンドポイント:RE-LY,ARISTOTLEはISTH出血基準による重大な出血,ROCKET AFは同試験出血基準による重大な出血および重大ではないが臨床的に問題となる出血の複合。
[患者背景]
年齢:RE-LY:71.5±8.7歳,ROCKET AF:73(65~78)歳,ARISTOTLE:70(63~76)歳。各試験の女性36.4%,39.7%,35.2%。CHADS2スコア平均値2.2,3.5,2.1。発作性心房細動32.8%,17.6%,15.3%。脳卒中/一過性脳虚血発作/全身性塞栓症既往20.0%,54.8%,19.4%。心不全32.0%,62.5%,35.4%。心筋梗塞既往16.6%,17.3%,14.2%。糖尿病23.3%,40.0%,25.0%。高血圧78.9%,90.5%,87.5%。薬物療法:aspirin 39.8%,36.5%,30.9%,ビタミンK拮抗薬49.6%,62.4%,57.2%。warfarin群のTTR 64%,55%,62%。
主な結果 ・脳卒中/全身性塞栓症
dabigatran(150mg 1日2回)はrivaroxabanに比し脳卒中/全身性塞栓症リスクが低かった(HR 0.74,95%CI 0.56~0.97)。出血性脳卒中(HR 0.44;0.20~0.96),障害の残らない脳卒中(HR 0.60;0.37~0.97)も同様であった。apixabanとdabigatran両用量/rivaroxabanとの比較,rivaroxabanとdabigatran 110mg 1日2回との比較では有意差は認められなかった。

・脳梗塞
新規抗凝固薬間に有意差は認められなかった。

・重大な出血
apixabanのリスクはdabigatran 150mg 1日2回(HR 0.74;0.61~0.91),rivaroxaban(HR 0.66;0.54~0.81)に比し低かったが,dabigatran 110mg 1日2回とは有意差はみられなかった。dabigatran 110mg 1日2回はrivaroxabanに比しリスクが低かった(HR 0.77;0.63-0.94)。

・重大な出血および重大ではないが臨床的に問題となる出血の複合
apixabanはrivaroxabanに比しリスクが低かった(HR 0.66;0.58~0.75)。
頭蓋内出血:dabigatran 110mg 1日2回はrivaroxabanに比しリスクが低かった(HR 0.46;0.27~0.80)。

・心筋梗塞
dabigatran(両用量)とapixabanとの間に有意差は認められなかった。rivaroxabanに比し,dabigatran 110mg 1日2回(HR 1.59;1.07~2.37),dabigatran 150mg 1日2回(HR 1.57;1.05~2.33)はリスクが高かった。
文献: Lip GY, et al. Indirect comparisons of new oral anticoagulant drugs for efficacy and safety when used for stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 738-46. pubmed
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