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Swedish Atrial Fibrillation Cohort Study: net benefit
結論 ほぼすべての心房細動患者において,抗凝固療法を行わないことによる脳梗塞リスクは,抗凝固療法による頭蓋内出血リスクより高かった。

目的 抗凝固療法中の心房細動患者における出血リスク因子は,塞栓症予測因子とほぼ同じである。本解析では,脳梗塞と頭蓋内出血に関する正味のベネフィット(抗凝固療法により予防できた脳梗塞発生数-過度の頭蓋内出血発生数×1.5)を検討する。
デザイン コホート研究。
セッティング 多施設,スウェーデン。
期間 追跡期間は1.5±1.1年(260,000患者・年)。
対象患者 170,292例。Swedish National Hospital Discharge Register(HDR)で確認された,2005年7月1日~2008年12月1日の間に心房細動の診断を受けた患者。
【除外基準】心房細動の診断を受けてから14日以内の脳卒中はリスク因子とした。当該の心房細動のための診療に関連する死亡,僧帽弁狭窄による弁膜症性心房細動,心臓弁手術施行例は除外。
【患者背景】症例数はwarfarin使用経験なし90,706例,warfarin使用中68,306例。年齢中央値82歳,76歳*。女性51%,41%*。脳梗塞16%,16%。病型不明の脳卒中2.7%,2%*。一過性脳虚血発作6%,7%*。頭蓋内出血2.6%,0.9%*。何らかの重篤な出血9%,4%*CHADS2スコア1.96±1.37,1.82±1.32 *CHA2DS2VAScスコア3.70±1.89,3.41±1.82 *HAS-BLED出血リスクスコア2.20±1.15,2.25±0.93 **p<0.00001。
治療法 warfarin(忍容性のない場合はphenprocoumon)を投与。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
追跡期間中,死亡は43,712例,何らかの血栓塞栓症は13,281例,脳梗塞は9,296例,頭蓋内出血は1,600例,出血は5,810例発生した。
ほぼ全例において,抗凝固療法により正味のベネフィット(抗凝固療法により予防できた脳梗塞発生数-過度の頭蓋内出血発生数×1.5)が得られた。
CHA2DS2VAScスコアスコア別の正味のベネフィットは以下の通り。
0:-0.6%/年,1:0.0%/年,2:1.1%/年,3:1.4%/年,4:1.6%/年,5:2.9%/年,6:4.2%/年,7:4.5%/年,8:9.7%/年,9:11.5%/年。
例外は塞栓症リスクが非常に低く,かつ出血リスクが中等度の患者で,CHA2DS2VAScスコア0かつHAS-BLEDスコア2では-1.7%/年であった。
正味のベネフィットが最も大きい患者は,CHA2DS2VAScスコア6かつHAS-BLEDスコア4の患者であった(6.3%/年)。
この結果はCHADS2スコアでの検討でもほぼ同じで,例外は塞栓症リスクが非常に低い患者であった。
塞栓症リスクが低く,抗凝固療法によりむしろ不利益を被る患者の識別はCHADS2スコアよりCHA2DS2VAScスコアのほうがすぐれており,CHA2DS2VAScスコアによりそのような患者を同定することが可能であった(6,205例,全例の3.9%)。

●有害事象

文献: Friberg L, et al. Net clinical benefit of warfarin in patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation cohort study. Circulation 2012; 125: 2298-307. pubmed
関連トライアル ACTIVE W CHADS2 score, AFASAK 2 1999, ARISTOTLE risk score, ATRIA on and off anticoagulants, Bjorck S et al, Danish Stroke Registry, Hylek EM et al, NASPEAF, North Dublin Population Stroke Study, Pengo V et al, RE-LY risk of bleeding, ROCKET AF, ROCKET AF renal dysfunction, SPAF III 1996, SPORTIF elderly patients, SPORTIF II , SPORTIF pooled analysis, SPORTIF V, Swedish Atrial Fibrillation cohort study
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