抗血栓トライアルデータベース
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CRUSADE registry bleeding and mortality
結論 65歳以上の非ST上昇型心筋梗塞(NSTEMI)患者において,院内大出血発生は短期だけでなく長期の死亡率を上昇させた。特に,PCI施行例では3年後以降も関連がみられた。

目的 先行研究より,NSTEMI患者における出血合併症と短期死亡率との関連は明らかになっているが,長期死亡率との関連は不明である。本解析は,CRUSADE registry のデータより,NSTEMI患者における院内出血率と短期~長期の死亡率の関連を検討する。主要評価項目:(1)退院から30日後,(2)31日~1年後,(3)1年後~3年後,(4)3年後以降の死亡率。
デザイン 観察研究。
セッティング 多施設(445施設),米国。
期間 登録期間は2003年2月15日~2006年12月31日。追跡終了は2008年末,追跡期間中央値1,011日。
対象患者 32,895例。Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS)のデータとリンクさせた65歳以上の高リスクNSTEMI-急性冠症候群患者で,以下の症状を呈している症例。(1)安静時の胸痛または狭心症様症状,(2)心電図上の虚血性変化,(3)心筋壊死マーカー上昇。
【除外基準】虚血症候発生後24時間以上経過,当該入院中の死亡,CABG施行,他疾患のため入院を継続など。
【患者背景】年齢中央値は出血非発生群78(IQR 72~84)歳,出血発生群79(73~84)歳(p=0.0004)。男性51.7%,42.1%*。病歴:高血圧76.7%,81.2%*,糖尿病34.3%,41.9%*,末梢動脈疾患14.2%,19.6%*,心筋梗塞既往31.8%,31.0%,PCI歴21.7%,19.9%(p=0.0071),CABG歴25.8%,23.8%(p=0.0035),腎不全16.7%,28.0%*。入院中の手技:診断的カテーテル61.8%,60.2%(p=0.020),PCI 39.5%,41.7%(p=0.024)。
*p<0.0001。
治療法 急性期抗血栓療法(<24時間)は,aspirin:出血非発生群95.4% vs. 出血発生群94.7%,抗凝固薬:80.1%vs. 79.6%,heparin:86.5%vs. 89.8%(p<0.0001),clopidogrel:55.4%vs. 56.1%,GP IIb/IIIa受容体拮抗薬:39.0%vs. 47.7%(p<0.0001),退院時の抗血栓療法はaspirin:93.9%vs. 94.0%,clopidogrel:72.7%vs. 74.7%,warfarin:11.4%vs. 11.2%であった。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
院内大出血は3,902例(11.9%)に発生した。
全例において,大出血は3年後までは死亡率を上昇させたが,3年後以降はこの関連は消失した。
退院から30日後:補正後HR 1.33,95%CI 1.18-1.51,p<0.0001。
31日~1年後:補正後HR 1.19,95%CI 1.10-1.29,p<0.0001。
1年後~3年後:補正後HR 1.09,95%CI 1.01-1.18,p=0.0318。
3年後以降:補正後HR 1.14,95%CI 0.99-1.31,p=0.0595。
PCI施行の有無別では以下の通りであった。
[PCI施行例]
退院から30日後:補正後HR 2.00,95%CI 1.44-2.77,p<0.0001。
31日~1年後:補正後HR 1.48,95%CI 1.25-1.75,p<0.0001。
1年後~3年後:補正後HR 1.23,95%CI 1.07-1.42,p=0.0031。
3年後以降:補正後HR 1.25,95%CI 1.01-1.54,p=0.0404。
[PCI非施行例]
退院から30日後:補正後HR 1.27,95%CI 1.11-1.46,p=0.0006。
31日~1年後:補正後HR 1.11,95%CI 1.02-1.22,p=0.0211。
1年後~3年後:補正後HR 1.00,95%CI 0.91-1.10,p=0.9936。
3年後以降:補正後HR 1.02,95%CI 0.85-1.23,p=0.8004。

●有害事象

文献: Lopes RD, et al. The association of in-hospital major bleeding with short-, intermediate-, and long-term mortality among older patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2044-53. pubmed
関連トライアル ACTION Registry-GWTG stratified analysis, GRACE hemorrhage and mortality, Sachdeva A et al, SYNERGY angiography, TRITON-TIMI 38 bleeding
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