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Berger JS et al Bleeding-associated outcomes with preoperative clopidogrel use in on- and off-pump coronary artery bypass
結論 急性冠症候群(ACS)患者において,冠動脈バイパス術(CABG)施行前5日以内のclopidogrel前投与は,術式(オンポンプ/オフポンプ)を問わず出血リスクを上昇させた。

目的 ACS患者において,CABG前のclopidogrel投与は周術期死亡率上昇と関連している。ここでは,CABG施行前5日以内のclopidogrel前投与の影響を,術式別(オフポンプ/オンポンプ)に評価した。エンドポイント:再手術率,過度のまたは重大な出血の発生率,入院期間,出血による再手術率,生命を脅かさない出血の発生率。
デザイン コホート研究,後ろ向き解析。
セッティング 多施設(14施設),米国。
期間 試験期間は2004年1月~2007年6月。
対象患者 596例。CABG前5日以内のclopidogrel前投与,非投与が1:1になるよう,施設ごとに対象・除外基準に合致した患者を50例まで選択。どちらかの群が25例に満たない場合は前投与,非投与を無作為に選択。
【対象基準】≧30歳,CABGを受けるACS患者。
【除外基準】末期の腎疾患,CABGと同時に開胸術(弁置換/修復,心房中隔欠損症修復など)を施行,出血性疾患,CABG後30日以内の追跡不能,心臓/手術に無関係の死亡,当該入院後または冠動脈造影の7日以内にCABGを施行せず,心臓破裂と推定される,副腎皮質ステロイドの長期使用。
【患者背景】年齢はオンポンプ群64.0±10.9歳,オフポンプ群65.1±11.4歳。各群の男性70%,64%。病歴:糖尿病37%,35%,高血圧78%,78%,うっ血性心不全10%,5.5%,MI既往25%,21%。薬物療法:aprotinin 44%,4.8%(p<0.001),aspirin 86%,90%,術後clopidogrel 19%,61%(p<0.001)。
治療法 オンポンプ群:431例(clopidogrel前投与あり215例,前投与なし216例)。人工心肺を用いてCABGを施行。
オフポンプ群:165例(clopidogrel前投与あり83例,前投与なし82例)。人工心肺を用いずにCABGを施行。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
[オンポンプ vs. オフポンプの検討]
入院期間(オンポンプ群9.3±5.4日 vs. オフポンプ群8.9±5.3日,p=0.35),重大な出血(21% vs. 20%,p=0.74),再手術率(3.7% vs. 4.8%,p=0.53),出血による再手術率(2.8% vs. 3.6%,p=0.60),生命を脅かさない出血の発生率(25% vs. 20%,p=0.21)は両群で同等であった。

[clopidogrel前投与の有無別の検討]
オンポンプ群におけるclopidogrel前投与の有無別のエンドポイントは,入院期間(前投与あり9.9±6.4日 vs. 前投与なし8.6±4.2日,p=0.048),重大な出血(23% vs. 19%,p=0.26),再手術率(6.0% vs. 1.4%,p=0.011),出血による再手術率(4.7% vs. 0.9%,p=0.019),生命を脅かさない出血の発生率(18% vs. 21%,p=0.41)であった。
オフポンプ群におけるclopidogrel前投与の有無別のエンドポイントは,入院期間(前投与あり9.2±4.8日 vs. 前投与なし8.6±5.8日,p=0.17),重大な出血(25% vs. 15%,p=0.057),再手術率(7.2% vs. 2.4%,p=0.28),出血による再手術率(4.8% vs. 2.4%,p=0.68),生命を脅かさない出血の発生率(20% vs. 11%,p=0.094)であった。

多変量補正後,大出血リスクはclopidogrel前投与を受けた症例のほうが非前投与例に比し上昇した(オンポンプ:OR 1.76,95%CI 0.88-3.52,オフポンプ:OR 2.37,95%CI 1.06-5.30)。再手術率も同様の傾向がみられた(オンポンプ:OR 4.52,95%CI 0.58-36.6,オフポンプ:OR 7.05,95%CI 0.82-60.5)。clopidogrel前投与の有無とCABGの術式の間には交互作用はみられなかった。

●有害事象

文献: Berger JS, et al. Bleeding-associated outcomes with preoperative clopidogrel use in on- and off-pump coronary artery bypass. J Thromb Thrombolysis 2012; 34: 56-64. pubmed
関連トライアル Berger JS et al, CABG施行までのclopidogrel継続投与の安全性, CASPAR , PLATO, PLATO renal function, PLATO undergoing CABG, PREVENT IV observational analysis, Saadeh C et al, TRITON-TIMI 38
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