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MHI Level 1 MI programme
結論 PCI施行可能施設まで距離がある病院に来院したST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者において,半量の血栓溶解薬を投与後搬送してPCIを施行するpharmaco-invasive PCIは安全かつ有効な選択肢である可能性がある。

目的 PCI施行可能施設まで距離がある病院に来院したSTEMI患者におけるpharmaco-invasive PCIの転帰を検討するため,PCI施行可能施設に直接来院しprimary PCI(pPCI)を施行した患者(A群)と,60~210マイル離れた病院に来院し,pharmaco-invasive PCIを施行した患者(D群)を比較。
デザイン 登録研究。
セッティング 多施設(32施設;PCI施行病院1+病院32),米国(ミネソタ州)。
期間 登録期間は2003年4月~2009年12月。
対象患者 2634例。24時間以内に発症したSTEMIまたは新規の左脚ブロック患者。
【除外基準】進行がん,末期の認知症など再灌流療法が不適当と考えられる病態。
【患者背景】平均年齢はA群62.9±14.7歳,D群63.3±13.5歳。各群の男性69.7%,73.3%。脂質異常症60.7%,56.0%。高血圧60.6%,55.9%。糖尿病18.6%,18.1%。現喫煙33.9%,41.2%(p=0.008)。心筋梗塞既往22.9%,19.9%。door-to-balloon時間中央値62(44~83)分,122(100~147)分(p<0.001)。病変動脈:左前下行枝32.5%,33.2%,左回旋枝12.2%,12.0%,右冠動脈33.8%,37.0%。
治療法 2003年よりSTEMI患者管理システム「Level 1 MI programme」が開始された。これは,STEMI患者がPCI施行可能施設から210マイル以内の病院に来院した場合は搬送してpPCIまたはpharmaco-invasive PCIを行うというプログラムで,<60マイルの範囲をゾーン1(11施設),60~210マイルの範囲をゾーン2(20施設)とした。
患者にはまずaspirin 325mg経口,clopidogrel 600mg経口,未分画heparin負荷用量60U/kg(最大4,000U)投与後,12U/kg/時静注(最大1,000U/時),およびβ遮断薬を投与。
A群:600例。PCI施行可能施設に直接来院しpPCIを施行。
B群:1,163例。ゾーン1の病院に来院し,PCI施行可能施設へ搬送してpPCIを施行。
C群:32例。ゾーン1の病院に来院しpharmaco-invasive PCIを施行。
D群:660例。ゾーン2の病院に来院しpharmaco-invasive PCIを施行。
E群:179例。ゾーン2の病院に来院し,PCI施行可能施設へ搬送してpPCIを施行。
使用する血栓溶解薬は個々の施設の判断とした(tenecteplase 97%,reteplase 3%)。
【血栓溶解薬の禁忌基準】活動性出血,3ヵ月以内の重篤な非開放性頭部外傷,大動脈解離の疑い,3ヵ月以内の脳梗塞,既知の頭蓋内腫瘍,頭蓋内出血既往,通常より長い蘇生措置を行った心外心停止。
冠動脈造影はほぼ全施設で大腿部アクセスを用いた。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
D群はA群に比し,door-to-balloon時間が長かったにもかかわらず(患者背景の項参照),30日の死亡,脳卒中,再梗塞/虚血は同等であった。
死亡:D群37例(5.6%)vs. A群33例(5.5%),p=0.94。
脳卒中:D群7例(1.1%)vs. A群8例(1.3%),p=0.66。
再梗塞/虚血:D群8例(1.2%)vs. A群15例(2.5%),p=0.088。

●有害事象
TIMI大出血はD群10例(1.5%),A群11例(1.8%)と同等であった(p=0.65)。

文献: Larson DM, et al. Safety and efficacy of a pharmaco-invasive reperfusion strategy in rural ST-elevation myocardial infarction patients with expected delays due to long-distance transfers. Eur Heart J 2012; 33: 1232-40. pubmed
関連トライアル Austrian Acute PCI Registry, CARESS-in-AMI , CLARITY-TIMI 28, ExTRACT-TIMI 25 clopidogrel, ExTRACT-TIMI 25 PCI, NORDISTEMI , PCI-CLARITY, SCAAR upstream clopidogrel treatment, STREAM, TRANSFER-AMI, TRANSFER-AMI risk stratification, TRIANA
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