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RESCUE-Japan retrospective survey
結論 tPA静注+血管内治療併用の有効性は,脳底動脈および中大脳動脈閉塞患者では示されたが,内頸動脈閉塞患者では示されなかった。
コメント わが国における急性脳動脈閉塞に対する血管内治療(EVT)の大規模調査として注目される。retrospective studyで,EVTの選択バイアスの可能性と3ヵ月後の転帰評価を欠くことから,非EVT治療に対する有効性の検証は今後の前向き調査の結果が待たれる。内頸動脈閉塞に対するEVTの成績は2010年以降の血栓除去/吸引デバイスによる治療成績に対するhistorical controlとなるであろう。(岡田靖

目的 虚血性脳卒中患者に対するtPA静注は,治療後の早期再開通率の低さから効果は限定的であるとされている。血管内治療はtPA静注よりも再開通率が高く,臨床転帰も良好であるが,ランダム化比較試験の結果はまだ明らかとなっていない。本論文では,大血管閉塞による脳卒中患者に対する血管内治療の臨床的影響を評価する。
デザイン 後ろ向き登録研究。
セッティング 多施設(68施設),日本。
期間 治療期間は2008年1~12月。
対象患者 1963例。2008年1~12月,発症から24時間以内に入院した大血管閉塞による脳卒中患者。
【除外基準】表記なし。
【患者背景】入院時の年齢は74.1±12.2歳(範囲7~100歳)。女性855例,男性1108例。閉塞部位:中大脳動脈53%,内頸動脈29%,脳底動脈7%,椎骨動脈4%,その他7%。最終診断:心原性塞栓症63%,アテローム性動脈硬化閉塞31%,その他または不明6%。入院までの時間:3時間以内56%,3~6時間15%,6~8時間4%,8時間超16%,不明9%。
治療法 tPA静注:日本でのプロトコールにしたがい,発症から3時間以内に0.6mg/kg静注(10%をボーラス静注後,90%を60分以上かけて静注)。
血管内治療:動脈内カテーテル手技(バルーン血管形成術,マイクロカテーテルなどを用いた動脈内血栓溶解)を施行。
外科的治療:外減圧術,血管再建術などの開頭手術を施行。
保存療法:上記の治療法は用いず,抗血栓薬を含む薬物療法を施行。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
最初の治療は保存療法66%,tPA静注21%,血管内治療9%,tPA静注+血管内治療併用2%,外科的治療2%であった。
血管内治療はおもに血管形成術,動脈内血栓溶解療法,またはその併用が行われた。
3時間以内に治療を受けた患者(1286件)のうち,脳底動脈閉塞例,中大脳動脈閉塞例ではtPA静注+血管内治療併用は保存療法に比し転帰良好[退院時modified Rankin Score(mRS) 0~2]であったが,内頸動脈閉塞例では有意差は認められなかった。
(転帰良好の割合)
脳底動脈閉塞例:tPA静注+血管内治療併用群75% vs. 保存療法群16.7%(p<0.01)。
中大脳動脈閉塞例:47.6% vs. 20%(p<0.01)。
内頸動脈閉塞例:17.7% vs. 13.9%。
発作からの経過時間が3 時間超の患者677例ではtPA 静注は行われず,11%に血管内治療が行われた。血管内治療が行われた患者の転帰について,完全再開通( TIMI grade 3)vs. 部分的開通/非再開通(TIMI grade 0~2)(p<0.001,OR 5.98,95%CI 3.27-10.96),全再開通(TIMI grade 1~3)vs. 非再開通(TIMI grade 0)(p<0.001,OR 36.15,95%CI 4.88-267.53)で有意差が認められた。

●有害事象
発症から36時間以内に再度のCTまたはMRIを施行された1841例のうち,症候性脳内出血は112例(6.1%)に発症した。治療別ではtPA静注群8.3%,tPA静注+血管内治療併用群0%,血管内治療群12.1%で,tPA静注+血管内治療併用群は血管内治療群に比し少なかった(p=0.025)。

文献: Yoshimura S, et al. Retrospective Nationwide Survey of Acute Stroke due to Large Vessel Occlusion in Japan: A Review of 1,963 Patients and the Impact of Endovascular Treatment. Cerebrovasc Dis 2011; 32: 219-26. pubmed
関連トライアル Bhatia R et al, Kimura K et al, Mendonça N et al, RECANALISE
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