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NINDS two-hour improvement Two-Hour Improvement of Patients in the National Institute of Neurological Disorders and Stroke Trials and Prediction of Final Outcome
結論 tPA静注を受けた脳梗塞患者はプラセボ投与を受けた症例に比し2時間後の早期改善が多く,tPA静注は90日後の転帰良好を増加させた。tPAに反応を示さなかった症例の32.5%でも90日後の転帰良好を示したものの,転帰を予測する上で早期改善を用いることは価値があると考えられた。
コメント NINDSが1995年に発表したtPA血栓溶解療法第3相試験結果を再解析し,投与2時間後におけるNIHSSの4以上もしくは0への改善が90日後の転帰良好と関連することが確認された。(矢坂正弘

目的 進行中の臨床試験ではtPA静注に対する早期反応を血管内治療実施の層別化に用いているが,早期改善と長期転帰との関連については明確になっていない。本論文では, National Institute of Neurological Disorder and Stroke(NINDS,1995年)のデータより,脳梗塞患者において2時間後のNational Institute of Health stroke scale(NIHSS)スコアの4点以上または0点への改善が90日後の転帰良好[modified Rankin Score(mRS) 0~1]を予測するか検討する。
デザイン NINDSはランダム化,プラセボ対照試験。
セッティング
期間
対象患者 624例。脳梗塞患者。
【除外基準】―
【患者背景】年齢は早期改善群65.8±11.5歳,非改善群67.4±11.7歳。各群の男性60.1歳,57.1歳。白人66.7%,63.7%。体重77.8±17.7kg,78.2±17.6kg。ベースライン時のNIHSS 16.1±6.5,14.3±7.4(p=0.001)。脳卒中既往30.6%,32.7%。高血圧63.7%,67.1%。糖尿病15.3%,23.6%(p=0.023)。現喫煙42.6%,31.7%(p=0.012)。心房細動14.4%,20.3%。治療までの時間が90分以内56.8%,44.9%(p=0.008)。
治療法 NINDSはtPA群(312例),プラセボ群(312例)にランダム化。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
tPA静注2時間後の早期改善はtPA群112例(35.9%)に認められ,プラセボ群71例(22.8%)より多かった(p<0.0001)。
早期改善例は喫煙者(p=0.012),90分以内にtPA静注を受けた症例(p=0.008)が多く,糖尿病患者が少なく(p=0.023),ベースライン時のNIHSSが高かった(p=0.001)(患者背景の項参照)。
90日後の転帰良好(mRS 0~1)は,tPA群では早期改善例68例(60.7%),非改善例65例(32.5%),プラセボ群では早期改善例30例(42.3%),非改善例53例(22.0%)であった。
多変量ロジスティック回帰分析によると,90日後の転帰良好について,以下の影響が認められた。
tPA静注:OR 1.71,95%CI 1.1-2.6,p=0.011。
早期改善:OR 7.69,95%CI 4.63-12.76,p<0.0001。
年齢:OR 0.98,95%CI 0.96-0.99,p=0.012。
ベースライン時のNIHSS:OR 0.8,95%CI 0.76-0.83,p<0.0001。
脳卒中の病型別の検討によると,早期改善は心原性塞栓症,小血管脳梗塞では転帰良好の予測因子であったが,大血管脳梗塞では関連がみられなかった。
心原性塞栓症:OR 13.59,95%CI 3.59-51.45,p<0.001。
小血管脳梗塞:OR 6.98,95%CI 2.86-17.03,p<0.001。
大血管脳梗塞:OR 1.82,95%CI 0.38-8.59。
ROC曲線によると,NIHSSの4点以上または0点への改善は転帰良好のすぐれた予測因子であった(感度84%,特異度36%)。

●有害事象

文献: Hemmen TM, et al. Two-hour improvement of patients in the national institute of neurological disorders and stroke trials and prediction of final outcome. Stroke 2011; 42: 3163-7. pubmed
関連トライアル Kellert L et al, Mikulik R et al 2007, NINDS rt-PA Stroke Study 1995, NINDS two-hour improvement, RESTORE, SAINT postthrombolysis ICH, SAMURAI, SAMURAI rt-PA Registry early neurological deterioration, Saqqur M et al, VISTA baseline severity
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