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Sarikaya H et al (posterior circulation stroke) Outcomes of intravenous thrombolysis in posterior versus anterior circulation stroke
結論 後方循環脳卒中は前方循環脳卒中に比し血栓溶解療法後の症候性頭蓋内出血リスクは低かったが,転帰良好および死亡率は同等であった。
コメント tPA血栓溶解療法後の頭蓋内出血発症率が後方循環脳梗塞では前方循環脳梗塞と比較して少ないことが示された。その理由としてNIHSSが後方循環脳梗塞で低いことが示されたが,NIHSSそのものが後方循環脳梗塞を低く評価しやすいことや,それと呼応して梗塞巣サイズが小さいことはデータとして示されなかったため、後方循環脳梗塞でtPA血栓溶解療法後の頭蓋内出血発症率が少ない理由付は十分でなく,今後さらなる研究を要する。(矢坂正弘

目的 後方循環脳卒中は前方循環脳卒中に比し予後不良とされているが,脳卒中の領域にもとづいたランダム化比較試験は行われておらず,後方循環脳卒中に対する血栓溶解療法の有効性,安全性についてのデータは少ない。本論文では,脳卒中の領域にもとづいて,血栓溶解療法の安全性および臨床転帰を比較する。
デザイン 観察研究。
セッティング 多施設(3施設),スイス。
期間 治療期間は1998年6月~2008年12月。
対象患者 883例。alteplase静注を受けた脳梗塞患者連続例。
【除外基準】alteplase以外の,または追加的血栓溶解療法を受けた患者,病変部位が不明の患者。
【患者背景】年齢は後方循環脳卒中群62.9±15.1歳,前方循環脳卒中群66.9±14.3歳(p=0.012)。各群の男性62.1%,62.8%。高血圧62.1%,63.1%。現喫煙25.3%,24.8%。糖尿病16.0%,13.6%。高コレステロール血症46.4%,38.7%。発症時の薬物療法:抗血小板薬38.9%,36.1%,抗凝固薬1.1%,2.4%。冠動脈疾患19.1%,18.0%。心房細動17.0%,24.6%。National Institute of Health stroke scale(NIHSS)スコア 9.3±7.9,12.2±5.9(p<0.001)。治療までの経過時間169.0±54.5分,160.0±40.0分。脳卒中の原因:大血管アテローム血栓15.2%,12.9%,心原性脳塞栓43.5%,47.8%,小血管閉塞8.7%,4.3%,その他の原因6.5%,9.2%,原因不明26.1%,25.9%。
治療法 現行のガイドラインにしたがい,発症から3時間以内の脳梗塞患者に対してalteplase 0.9mg/kg,最大90mgを静注(10%をボーラス静注し,残りを1時間かけて静注)。3施設のうち2施設ではおもに静注が行われたが,1施設では,特に脳底動脈閉塞患者に対しては動脈内血栓除去術もしくは機械的血栓除去術のどちらか,あるいは併用が多く行われた。time windowは,1施設では2002年3月より,2施設では2008年10月より4.5時間に延長された。
追跡完了率 3ヵ月後の追跡不能は5例(<1%)。
結果

●評価項目
883例のうち,後方循環脳卒中は95例(11%),前方循環脳卒中は788例(89%)であった。
後方循環脳卒中は前方循環脳卒中に比し若く,NIHSSが低かった(患者背景の項参照)。
後方循環脳卒中はNINDS基準症候性頭蓋内出血が少なく,3ヵ月後の転帰良好[modified Rankin Score(mRS) 0~1]が多かった。死亡率は同等であった。
症候性頭蓋内出血:0例(0%)vs. 36例(5%),p=0.026。
3ヵ月後の転帰良好:62例(66%)vs. 364例(46%),p<0.001。
死亡率:8例(9%)vs. 100例(13%),p=0.243。
多変量調整後,後方循環脳卒中は症候性頭蓋内出血発生率が低いことの独立予測因子であったが(p=0.001),脳卒中の領域と転帰良好(p=0.177),死亡率(p=0.251)との関連は認められなかった。

●有害事象

文献: Sarikaya H, et al. Outcomes of intravenous thrombolysis in posterior versus anterior circulation stroke. Stroke 2011; 42: 2498-502. pubmed
関連トライアル Bern Stroke Project, Bichat Clinical Registry, CASES elderly patients, Cronin CA et al, De Marchis GM et al, ECASS III, Engelter ST et al, Helsinki Stroke Thrombolysis Registry, Helsinki Stroke Thrombolysis Registry, J-MARS, Mattle HP et al, MERCI and Multi MERCI, MERCI and Multi MERCI previous IV tPA, SAINT postthrombolysis ICH, Saposnik G et al, Sarikaya H et al, Sarikaya H et al, Sarikaya H et al (obese), Schellinger PD et al, SITS-ISTR, SITS-ISTR antiplatelet therapy, SITS-ISTR blood pressure, SITS-ISTR elderly, SITS-MOST multivariable analysis, Strbian D et al Ultra-Early Thrombolysis, Toni D et al, TTT-AIS, Zinkstok SM et al, 頸動脈解離による虚血性脳卒中に対する血栓溶解療法
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