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MINAP-GPRD Myocardial Ischaemia National Audit Project-General Practice Research Database
結論 急性冠症候群(ACS)患者において,退院後12ヵ月以内のclopidogrel中止は特に高齢患者でよくみられ,死亡または非致死的心筋梗塞(MI)リスクを上昇させた。

目的 Myocardial Ischaemia National Audit Project(MINAP),General Practice Research Database(GPRD),Hospital Episodes Statistics(HES),National Statistics Mortality Dataを連結し,ACS患者について,(1)病院で開始されたclopidogrel療法がプライマリケアでどの程度継続されているか,(2)clopidogrel中止の予測因子,(3)clopidogrel中止による死亡/MI再発のハザードを検討する。
デザイン 後ろ向き観察コホート研究。
セッティング 多施設,英国。
期間 対象患者入院期間は2003~2009年。追跡期間は1年。
対象患者 7543例。40歳以上,ACSのため2003~2009年に入院し,STEMIまたはNSTEMIの診断を受け退院した患者。
【除外基準】トロポニン上昇をともなわないACS(不安定狭心症)。
【患者背景】[NSTEMI患者]80歳以上はclopidogrel投与群31.6%,非投与群41.4%。女性37.0%,42.7%。狭心症/MI既往59.3%,56.2%。プライマリケアでの過去の投薬:clopidogrel 12.0%,7.3%,aspirin 47.5%,48.4%,抗血小板薬52.4%,51.8%,warfarin 4.0%,14.8%。
[STEMI患者]80歳以上はclopidogrel投与群15.4%,非投与群21.3%。女性28.5%,29.5%。狭心症/MI既往83.4%,80.7%。プライマリケアでの過去の投薬:clopidogrel 4.6%,1.8%,aspirin 24.2%,24.9%,抗血小板薬26.0%,26.1%,warfarin 2.2%,4.3%。
治療法
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
7543例のうち,退院から3ヵ月以内にプライマリケアでclopidogrelを処方されていたのは4650例(NSTEMI患者68.6%,STEMI患者62.8%)であった。
退院から3ヵ月以内にclopidogrelを処方されていた症例において,12ヵ月後もclopidogrelを処方されている補正オッズはNSTEMI 53%(95%CI 51-55),STEMI 54%(95%CI 52-56)と同等であったが,同一患者におけるスタチン処方[NSTEMI 84%(95%CI 82-85),STEMI 89%(95%CI 87-90)]に比べると急速に減少した。
12ヵ月以内の中止は高齢患者(≧80歳 vs. 40~49歳:補正後HR 1.50;95%CI 1.15-1.94),出血イベント(出血イベント発生 vs. 非発生:HR 1.34;95%CI 1.03-1.73)で多く,PCI施行例で低かった(PCI施行 vs. 非施行:HR 0.72;95%CI 0.63-0.83)。
プライマリケアでclopidogrelを処方された患者における退院後1年間の死亡/非致死的MIの発生率は18.15%/年(95%CI 16.83-19.58,NSTEMI 22.42%/年,STEMI 11.69%/年),3ヵ月以内に処方されなかった患者では36.69%/年(95%CI 34.14-39.41,NSTEMI 48.42%/年,STEMI 23.55%/年)であった。
12ヵ月以内のclopidogrel中止は死亡/非致死的MIと独立して関連していた。治療を受けていない患者に比し:補正後HR 1.45;95%CI 1.22-1.73,clopidogrel継続患者に比し:補正後HR 2.62;95%CI 2.17-3.17。

●有害事象
退院から3ヵ月以内にclopidogrelを処方されていた症例における出血発生率は11.44%/年(95%CI 10.36-12.63,NSTEMI 12.03%/年,STEMI 10.55%/年)であった。

文献: Boggon R, et al. Clopidogrel discontinuation after acute coronary syndromes: frequency, predictors and associations with death and myocardial infarction--a hospital registry-primary care linked cohort (MINAP-GPRD). Eur Heart J 2011; 32: 2376-86. pubmed
関連トライアル AFIJI CYP2C19, Andersson C et al, Austrian Acute PCI Registry, CABG施行までのclopidogrel継続投与の安全性, COMMIT, Danish National Patient Registry clopidogrel discontinuation, ExTRACT-TIMI 25 clopidogrel, FAST-MI CYP2C19 and PPI, Ho PM et al, KAMIR, Lamberts M et al, PCI-CLARITY, PLATO, PLATO diabetes, PLATO renal function, PLATO total events, Sachdeva A et al, SCAAR upstream clopidogrel treatment, Sørensen R et al, Sorensen R et al (2011), TRILOGY ACS, TRILOGY ACS elderly patients, TRILOGY ACS secondary analysis , TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 discharge aspirin dose, TRITON-TIMI 38 PCI, Varenhorst C et al
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