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SCAAR upstream clopidogrel treatment
結論 プライマリ経皮的冠動脈形成術(pPCI)を受けるST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者において,clopidogrelのupstream投与は全死亡を含む心血管リスクを減少させた。

目的 スウェーデンにおける冠動脈造影,PCI施行例のnational registryであるSCAARのデータを用い,pPCIを受けたSTEMI患者において,clopidogrelのupstream投与の長期臨床転帰を検討する。一次エンドポイント:1年の全死亡,MIの複合。
デザイン 登録研究。
セッティング 多施設(29施設),スウェーデン。
期間 登録期間は2003~2008年。
対象患者 13847例。2003~2008年に初回発作によりPCIを受けたSTEMI患者。
【主要除外基準】warfarin併用患者,aspirinのupstream投与を受けていない患者。
【患者背景】年齢はupstream投与群65.8歳,非upstream群67.0歳。各群の男性70.9%,68.4%*。高血圧12.3%,13.0%。喫煙*:喫煙未経験40.1%,42.6%,喫煙経験25.9%,25.5%,現喫煙34.0%,31.9%。抗血栓薬:ヘパリンupstream投与24.8%,17.6%*,手技中投与59.6%,67.5%*,GP IIb/IIIa受容体拮抗薬upstream投与12.6%,14.6%*,手技中投与68.3%,67.8%,低分子量ヘパリンupstream投与21.3%,10.8%*,手技中投与4.3%,10.4%*。前投与:aspirin 95.5%,93.2%*,clopidogrel 93.8%,89.2%*。病歴:心不全2.2%,3.3%*,MI 4.4%,7.7%*。ステント植込み95.0%,91.7%*。薬剤溶出性ステント17.9%,19.2%*
*p<0.01
治療法 カテーテル室到着前にclopidogrel投与を受けた症例をupstream群(9813例),受けなかった症例を非upstream群(4034例)とした。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
clopidogrelのupstream投与を受けたのは9813例(71%),受けなかったのは4034例(29%)であった。
一次エンドポイント(全死亡,MIの複合)はupstream群1325例(14.3%),非upstream群712例(17.9%)で,プロペンシティスコア補正後,リスク減少が認められた(HR 0.82,95%CI 0.73-0.93)。
1年後の全死亡は減少したが,MI,ステント血栓症は減少しなかった。
全死亡:665例(7.2%)vs. 376例(9.4%),HR 0.76,95%CI 0.64-0.90。
MI:719例(8.2%)vs. 369例(9.9%),HR 0.90,95%CI 0.77-1.06。
ステント血栓症:88例(1.1%)vs. 29例(0.8%),HR 0.94,95%CI 0.56-1.59。
退院時にclopidogrelを処方されたのはupstream群93.8%,非upstream群89.2%,aspirin投与を処方されたのは95.4%,93.1%であった。この影響を評価するため,退院時に抗血小板薬併用療法を受けていなかった症例を除外して解析したところ,一次エンドポイント:HR 0.86,95%CI 0.75-0.99,全死亡:HR 0.76,95%CI 0.61-0.95,MI:HR 0.93,95%CI 0.78-1.11で,全体の結果と同様であった。

●有害事象
大出血(致死的出血,頭蓋内出血,手術または輸血を必要とする出血)はupstream群1.8%,非upstream群2.5%で,有意差はみられなかった。

文献: Koul S, et al. Effect of upstream clopidogrel treatment in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2011; 32: 2989-97. pubmed
関連トライアル Andersson C et al, ARMYDA-5 PRELOAD, Austrian Acute PCI Registry, CLARITY-TIMI 28, COMMIT, CREDO, Danish National Patient Registry clopidogrel discontinuation, FAST-MI CYP2C19 and PPI, Lamberts M et al, MHI Level 1 MI programme, MINAP-GPRD, PCI-CLARITY, PCI-CURE, Sachdeva A et al, Sorensen R et al (2011), TRANSFER-AMI, TRITON-TIMI 38 PCI
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