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PLATO non-invasive management
結論 当初は非侵襲的治療を意図された急性冠症候群(ACS)患者において,ticagrelorのclopidogrelに対するベネフィットは,PLATO試験全体の結果と一致していた。
コメント 本邦では急性冠症候群の症例の多くは急性期にPCIを受けられる環境にある。世界に目を広げれば,急性期にPCIを受けられる国ばかりではない。本研究はチカグレロールとクロピドグレルを比較した試験であるが,このサブ解析はPCIを受けた症例,受けなかった症例にて基本的に結果に差異がなかったことを示した点に意義がある。(後藤信哉

目的 PLATO試験の事前に定められたサブグループ解析として,当初は非侵襲的治療を意図されたACS患者において,ticagrelorの有効性および安全性をclopidogrelと比較する。有効性の一次エンドポイント:心血管死,心筋梗塞(MI),脳卒中の複合。安全性の一次エンドポイント:PLATO出血基準大出血
デザイン ランダム化。intention-to-treat解析。NCT00391872。
セッティング 多施設(862施設),43カ国。
期間 登録期間は2006年10月~2008年7月。対象患者全例における試験薬投与期間中央値は9.1ヵ月。
対象患者 5216例。PLATO試験対象患者(発症24時間以内に入院したST上昇型/非ST上昇型ACS患者)18624例のうち非侵襲的治療を予定されたACS患者。
【主要除外基準】clopidogrel禁忌,24時間以内に線溶療法を実施,経口抗凝固療法を必要とする患者,透析を必要とする患者,臨床的に問題となる貧血,血小板減少症。
【患者背景】年齢中央値はticagrelor群66(57~73)歳,clopidogrel群65(57~73)歳;侵襲的治療群(13408例)61(53~69)歳。各群の女性36.9%,36.1%;25.2%。リスク因子:喫煙25.2%,25.8%;39.9%,高血圧71.8%,72.4%;62.9%,脂質異常症47.0%,45.5%;46.8%,糖尿病30.6%,28.9%;23.2%,病歴:狭心症59.5%,58.7%;39.4%,MI 28.9%,30.3%;17.0%。入院中の抗血栓療法:aspirin 95.2%,94.7%;98.0%,未分画ヘパリン37.5%,36.7%;66.0%,低分子量ヘパリン64.1%,63.6%;47.1%,fondaparinux 5.0%,4.8%;1.9%,GP IIb/IIIa受容体拮抗薬5.6%,6.2%;35.3%。
治療法 ticagrelor群,clopidogrel群にランダム化。
ticagrelor群:2601例。負荷用量180mg投与後,90mg,1日2回投与。
clopidogrel群:2615例。clopidogrel負荷用量投与,および少なくとも5日以内の投与を受けていない場合は負荷用量300mg投与後,75mg/日投与。その他の患者は75mg/日を継続投与。
忍容性があれば全例にaspirinを投与。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
ランダム化時,5216例(28%)に非侵襲的治療が予定されたが,2183例(41.9%)で初回入院時に冠動脈造影が実施され,1065例(20.4%)がPCI,208例(4.0%)がCABGを受けた。追跡終了時まで非侵襲的治療を管理されたのは3143例(60.3%)であった。
一次エンドポイント(心血管死,MI,脳卒中の複合),全死亡ともにticagrelor群の方がclopidogrel群より減少した。
一次エンドポイント:295例(12.0%)vs. 346例(14.3%),HR 0.85,95%CI 0.73-1.00,p=0.045。
全死亡:147例(6.1%)vs. 195例(8.2%),HR 0.75;0.61-0.93,p=0.010。
心血管死:132例(5.5%)vs. 173例(7.2%),HR 0.76;0.61-0.96,p=0.019。
MI:176例(7.2%)vs. 187例(7.8%),HR 0.94;0.77-1.15,p=0.555。
脳卒中:50例(2.1%)vs. 37例(1.7%),HR 1.35;0.89-2.07,p=0.162。

●有害事象
全大出血は272例(11.9%)vs. 238例(10.3%),HR 1.17;0.98-1.39,p=0.079,非CABG関連大出血は90例(4.0%)vs. 71例(3.1%),HR 1.30;0.95-1.77,p=0.10で,数値的にはticagrelor群の方が多いものの,有意差は認められなかった。

文献: James SK, et al.; For the PLATO Study Group. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes intended for non-invasive management: substudy from prospective randomised PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. BMJ 2011; 342: d3527. pubmed
関連トライアル Berger JS et al, clopidogrel前投与と死亡,心血管イベント,大出血, ONSET/OFFSET, PCI-CLARITY, PLATO, PLATO bleeding complications, PLATO cECG substudy, PLATO diabetes, PLATO history of stroke, PLATO invasive strategy, PLATO renal function, PLATO STE-ACS, PLATO stent thrombosis, PLATO total events, PLATO undergoing CABG, TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 early and late benefits, TRITON-TIMI 38 PCI
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