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Seet RC et al Subtherapeutic international normalized ratio in warfarin-treated patients increases the risk for symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis
結論 warfarin投与を受けていた脳梗塞患者は血栓溶解療法後の症候性脳内出血リスクが上昇した。この結果より,INRが治療域以下のwarfarin投与患者に対する血栓溶解療法の安全性について,懸念が提起された。
コメント ワルファリン療法中の急性脳梗塞におけるtPA血栓溶解療法は,適正使用指針によればPT-INR 1.7以下で考慮する。本論文はこの条件下でtPA血栓溶解療法を行った場合の症候性頭蓋内出血の増加を警告している。本研究では症例数が少ないことと,本研究結果と逆に安全性を示す研究も報告されていること( Stroke 2011;42:1041)から,tPA施行におけるPT-INRの基準に関しては今後も症例の蓄積と研究が必要であろう。(矢坂正弘

目的 現行のAHAガイドラインではINRが1.7以下で発症から3時間以内であればwarfarin投与患者であっても血栓溶解療法可能としているが,治療後の症候性脳内出血リスクが上昇するかどうかは意見が分かれている。本論文では,血栓溶解療法を行った脳梗塞患者における出血リスクをwarfarin投与の有無別に評価する。
デザイン 観察研究。
セッティング 単施設,北米。
期間 患者治療期間は2006年4月~2010年9月。
対象患者 212例。2006年4月~2010年9月,発症から3時間以内に血栓溶解療法静注を受けた脳梗塞患者連続例。
【除外基準】血栓溶解療法禁忌のため血管内治療施行,血栓溶解療法後血管内治療施行。
【患者背景】平均年齢はwarfarin投与群79±9歳,非投与群74±14歳。男性36%,51%。現喫煙0%,15%。病歴:高血圧71%,77%,心房細動86%,24%(p<0.001),糖尿病7%,14%,冠動脈疾患57%,36%,脂質異常症64%,51%,脳卒中/一過性脳虚血発作既往29%,22%。抗血小板療法29%,59%(p=0.035)。降圧薬86%,65%。National Institute of Health stroke scale(NIHSS)スコア13(IQR 7~16),13(6~17)。血圧147±29/79±18mmHg,152±24/80±18mmHg。INR 1.15(IQR 1.02~1.48),1.00(0.90~1.10)(p<0.001)。APTT 29±8秒,26±6秒。発症から治療までの時間130±56分,142±32分。脳卒中の病型(p=0.015):大血管0%,14%,心原性93%,49%,小血管0%,10%,不明7%,27%。
治療法 発症から3時間以内に血栓溶解療法静注。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
血栓溶解療法を受ける前にwarfarinを投与されていたのは14 例(6.5%)であった。
症候性脳内出血はwarfarin投与群5例(36%),非投与群11例(6%)(p<0.001),全脳内出血は6例(43%)vs. 28例(14%)(p=0.004)とwarfarin群の方が多かった。全脳内出血の内訳は,出血性梗塞1例 vs. 15例,実質性出血5例 vs. 13例。
機能回復不良[3カ月後のmodified Rankin Score(mRS)≧3]は10例(71%)vs. 95例(48%),院内死亡は5例(36%)vs. 38例(19%)で,いずれも有意差は認められなかった。
年齢,ベースラインのNIHSSスコア,血圧,脳卒中の病型を補正後,warfarin投与群は症候性脳内出血リスクが著明に上昇した(補正後OR 14.7;95%CI 1.3-54.3,p=0.044)。
単変量解析ではwarfarin投与群の回復不良,死亡率上昇の傾向がみられたが,多変量解析では認められなかった。

●有害事象

文献: Seet RC, et al. Subtherapeutic international normalized ratio in warfarin-treated patients increases the risk for symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis. Stroke 2011; 42: 2333-5. pubmed
関連トライアル Alshekhlee A et al, CASES elderly patients, Cronin CA et al, ECASS III, Garcia-Rodriguez LA et al, Guillan M et al, GWTG-Stroke Registry risk of sICH, Helsinki Stroke Thrombolysis Registry, Kellert L et al, Madrid Stroke Network, Mikulik R et al 2009, Murthy SB et al, NINDS rt-PA Stroke Study 1995, Registry of the Canadian Stroke Network, Ruecker M et al, SAINT postthrombolysis ICH, SAMURAI rtPA Registry SITS-MOST criteria, Saqqur M et al, Sarikaya H et al (obese), Schellinger PD et al, Singer OC et al, SITS-ISTR, SITS-ISTR antiplatelet therapy, SITS-ISTR blood pressure, SITS-ISTR elderly, SITS-ISTR sex differences, SITS-ISTR within-day and weekly variations, SITS-ISTR young patients, SITS-MOST multivariable analysis, TASCC, Toni D et al, Tutuncu S et al, VISTA contraindications
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