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メタ解析
CABG施行までのclopidogrel継続投与の安全性
Safety of clopidogrel being continued until the time of coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis of 34 studies
結論 急性冠症候群(ACS)患者の多くはclopidogrelの投与を継続したままでも安全に冠動脈バイパス術(CABG)が行えている。CABG施行前の虚血と術後の出血リスクのバランスについて結論を出すためには大規模多国籍試験が必要であるが,緊急の場合はclopidogrel休薬期間をおかずにCABGを行うことが勧められる。

目的 現行のガイドラインでは,可能であればCABG施行の5日前にclopidogrel投与を中止することを推奨しているが,緊急手術を受けるACS患者は投与継続のまま手術を受けることになる。また緊急でない場合でも,多くの患者が休薬期間を設けないままCABGを受けているとされ,CABG前のclopidogrel投与中止のタイミングは未解決である。本解析では,入手できるすべてのデータを用い,clopidogrel投与中にCABGを受ける患者における死亡,再手術,周術期心筋梗塞(MI),脳卒中のリスクを判定する。
方法 Medline(1950~2011年)およびEmbase(1980~2011年)において,Mesh用語:clopidogrel,coronary artery bypass,reoperation,haemorrhage,MI,cerebrovascular accidentを用い,clopidogrel 投与中にCABGを受けた患者を対照群(未投与または休薬期間が設けられた患者)と比較し,再手術率,死亡率,術後心筋梗塞,脳卒中のいずれかについて報告した文献を検索。また参照文献のハンドサーチも行った。
対象 34件,22584例。
ランダム化比較試験(RCT):5件(大規模試験のサブ解析3件,小規模試験2件),非RCT 29件(後ろ向き17件,前向き12件)。
対象患者:ACS患者を含む14件,非ACS 1件,不明19件。
14試験はCABG前の5~7日前にclopidogrelを休薬。
主な結果 ・死亡率
最近clopidogrelの投与を受けたCABG施行例は対照例に比し,死亡率が上昇したが(OR 1.6;95%CI 1.30-1.96,p<0.00001),ACS患者のみの解析(6件,4291例)では有意差は認められなかった(OR 1.44;0.97-2.13,p=0.07,不均一性p=0.70)。

・術後MI
ACS患者のみの解析(3件,2873例)では,clopidogrel投与例のMIリスクの上昇は認められなかった(OR 0.57;0.31-1.07,p=0.08,不均一性p=0.71)。

・術後脳卒中,MACE
ACS患者のみの解析では,clopidogrel投与例の脳卒中リスクの上昇は認められなかった(OR 1.23;0.66-2.29,p=0.52)。
複合主要有害心事象(MACE;脳卒中,MI,死亡)発生率を報告している7件,4439例の解析では,clopidogrel投与例のリスクの上昇は認められなかった(OR 1.10; 0.87-1.41,p=0.43,不均一性p=0.009)。

・再手術率
再手術率はclopidogrel投与例で上昇したが(OR 2.32;1.76-3.06,p<0.00001)この10年で下がり,最近では有意差は消失した(1999~2002年:OR 3.67;2.49-5.42,2003~2006年:OR 1.76;1.26-2.41,2007~2009年:OR 1.14;0.52-2.59)。
ACS患者のみの解析(6件,3548例)では有意差は認められなかった(OR 1.50;0.88-2.54,p=0.13,不均一性p=0.35)。
文献: Nijjer SS, et al. Safety of clopidogrel being continued until the time of coronary artery bypass grafting in patients with acute coronary syndrome: a meta-analysis of 34 studies. Eur Heart J 2011; 32: 2970-88. pubmed
関連トライアル Berger JS et al, Berger JS et al, CASPAR , clopidogrel前投与と死亡,心血管イベント,大出血, CURRENT-OASIS 7, Ho PM et al, MINAP-GPRD, PLATO, PLATO bleeding complications, PLATO undergoing CABG, PREVENT IV observational analysis, Sorensen R et al (2011), TRILOGY ACS elderly patients, TRILOGY ACS secondary analysis , TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 CABG cohort
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