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Hestia Study
結論 Hestia基準で外来治療を選択された肺塞栓症(PE)患者の再発リスクは低く,外来で管理可能であった。
コメント 本邦でも即効性を有しモニタリング不要なXa阻害薬フォンダパリヌクスがVTE治療薬として承認されたことにより,軽症の肺血栓塞栓症患者に対する外来治療という選択肢が生まれた。本試験により,簡便な除外基準に従って選択された急性肺血栓塞栓症患者では安全かつ効果的に外来治療が可能であることを示唆する結果が示されたが,比較対照群のないコホート研究にすぎないため,今後の外来治療確立のためには用いる薬剤の違いや除外基準の検証も含めた大規模な前向きランダム化試験が必要と考えられる。(山田典一

目的 PE患者では伝統的に病初期は入院加療されてきたが,先行研究より,低リスク患者では外来治療でも有効かつ安全であることが示唆されている。本研究では,急性PE患者において,低リスク症例を選別するHestia基準にもとづいた外来治療の有効性,安全性を検討する。一次エンドポイント:3カ月以内に確診された静脈血栓塞栓症(VTE)再発。二次エンドポイント:3カ月以内の大出血(ISTH出血基準),死亡。
デザイン 前向きコホート研究。NTR1319。
セッティング 多施設(12施設),オランダ。
期間 追跡期間は3カ月。
対象患者 297例。18歳以上;2008年5月~2010年4月に救急部または外来部を受診した,確定診断のついた急性PE患者連続例。
【除外基準】無症候性または慢性PE(症状が14日以上続き,14日以内の急性増悪を認めない),Hestia基準*に1つでも当てはまる症例。
*:血行動態不安定,血栓溶解療法または塞栓除去術が必要,活動性出血または出血高リスク,酸素飽和度>90%を保つために24時間以上酸素供給,抗凝固療法中にPEと診断,重篤な疼痛のため24時間以上鎮痛剤を静注,医学的または社会的理由のため24時間以上病院内で治療,クレアチニンクリアランス<30mL/分,重篤な肝障害,妊娠,ヘパリン起因性血小板減少症の既往。
【患者背景】年齢55±15歳。男性58%。BMI 27±5kg/m2。症状持続期間4±3日。>3日の臥床または<4週の手術9.1%。下肢のまひ,不全まひ,ギプス3.4%。エストロゲン療法16%。活動性悪性腫瘍9.4%。治療中の慢性閉塞性肺疾患3.7%。VTE既往25%。特発性VTE 70%。nadroparin+ビタミンK拮抗薬93%。nadroparin 投与期間9±4日。nadroparin単独6.1%。
治療法 8 th ACCPガイドラインにしたがい初期治療としてnadroparin(体重<70kg:11400単位,≧70kg:15200単位)1日1回皮下投与。初回は救急部で投与した。同日ビタミンK拮抗薬(phenprocoumonまたはacenocoumarol)を開始し,INRが2.0~3.0になるよう投与量を調整した。nadroparinは5日以上継続後,INRが連続2日以上治療域内におさまった場合中止した。活動性癌患者では,6カ月の期間中nadroparin単独治療でも可とした。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
VTE再発は6例(2.0%,95%CI 0.75-4.3)に発生した。いずれも非致死的で,PE 5例(1.7%),深部静脈血栓症1例(0.3%)であった。
PE再発の1例はday 3に発生したが,この症例は自宅でのnadroparin皮下投与を行っていなかった。他の再発はday 8~60の間に発生した。

●有害事象
大出血は2例(0.67%;0.082-2.4)に発生,うち1例は致死的頭蓋内出血(day 7)であった。臨床的に関連する非大出血は15例(5.1%)に発生した。
死亡は3例(1.0%, 95%CI 0.21-2.9)で,上記の頭蓋内出血のほか,進行性転移性膵臓癌2例であった。

文献: Zondag W, et al.; ON BEHALF OF THE HESTIA STUDY INVESTIGATORS. Outpatient treatment in patients with acute pulmonary embolism: the Hestia Study. J Thromb Haemost 2011; 9: 1500-7. pubmed
関連トライアル Campbell IA et al, EINSTEIN-DVT and EINSTEIN-Extension, OTPE, Palla A et al, RIETE clinical score, THRIVE, van Gogh Studies, van Gogh Studies prophylaxis, Wells PS et al, 内科疾患患者に対するVTE予防薬延長投与
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