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メタ解析
急性出血性脳卒中患者におけるVTE予防のための抗凝固療法
Efficacy and safety of anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism in patients with acute cerebral hemorrhage: a meta-analysis of controlled studies
結論 急性出血性脳卒中患者において,早期の抗凝固療法は肺塞栓症を抑制したが,死亡については実質的な抑制はみられず,血腫増大は有意ではないものの増加した。
コメント 急性出血性脳卒中患者におけるVTE予防を目的とした抗凝固薬投与の効果/安全性は未だ確立されておらず,8 th ACCPガイドラインでも推奨レベルはClass 2C(低いあるいはたいへん低いエビデンスによる弱い推奨)にとどまっている。今回のメタ解析の結果においても,PE予防効果はあるものの,有意ではないが血腫増大頻度が増加しており,抗凝固薬による薬物予防が十分に推奨されるには今後の更なるデータの集積を待たなければならない。(山田典一

目的 急性出血性脳卒中患者に対する抗凝固療法は血腫増大を引き起こす可能性があることから,静脈血栓症(VTE)予防における抗凝固療法の役割は明確になっていない。本メタ解析では,抗凝固療法の有効性を検討するため,他の治療法(間欠的空気圧迫法かつ/または弾性ストッキング)との比較を行う。評価項目:症候性/無症候性深部静脈血栓症,症候性/無症候性肺塞栓症,血腫増大,死亡。
方法 以下の基準を用いて試験を同定(出版済み/未出版は問わなかった)。(1)出血性脳卒中発症後6日以内にランダム割り付けを行ったランダム化試験または発症後6日以内に治療を開始した非ランダム化試験,(2)抗凝固療法[未分画heparin(UFH),低分子量heparin(LMWH),heparinoid]を他の治療法(間欠的空気圧迫法かつ/または弾性ストッキングあるいはプラセボ)と比較,(3)客観的方法を用いて転帰を評価。
1980年1月~2010年11月の電子的データベース(Medline,EMBASE)およびCochrane Library(2010年issue 1)について,以下の検索語にて検索;stroke,hemorrhagic stroke,heparin,heparinoids,low-molecular-weight heparin,anticoagulants, randomized controlled trial,controlled clinical trial,prevention,deep venous thrombosis,pulmonary embolism,venous thrombosis,outcome。参考文献のハンドサーチも行った。
対象 4試験(ランダム化比較試験2,非ランダム化比較試験2),1000例(heparin群518例+対照群482例)。
表記は順に治療法,治療開始,治療期間,追跡期間,診断法(深部静脈血栓症/肺塞栓症),比較を行った他の治療法。
[Orken et al]
enoxaparin 40mg/日皮下投与,48時間,NR,21日,ドップラー/CT,圧迫ストッキング。
[Boeer et al]
UFH 5000単位8時間ごと皮下投与,96時間,10日,10日,静脈シンチグラフィー/肺血流シンチグラフィー,圧迫ストッキング。
[Tetri et al]
enoxaparin 20~40mg/日皮下投与,24時間,NR,3カ月,NR/NR(剖検),治療なし。
[Wasay et al]
UFH 2500~5000単位12時間ごと皮下投与,1~6日,7~14日,NR,ドップラー/評価なし,圧迫ストッキング。
主な結果 ・肺塞栓症
抗凝固療法は他の治療法に比し肺塞栓症を抑制した;9例(1.7%)vs. 14例(2.9%),RR 0.37,95%CI 0.17-0.80,p=0.01,不均一性p=0.73。

他の項目について,有意差は認められなかった。
・深部静脈血栓症
22例(4.2%)vs. 16例(3.3%),RR 0.77,95%CI 0.44-1.34,p=0.36,不均一性p=0.53。
・血腫増大
36例(8.0%)vs. 17例(4.0%),RR 1.42,95%CI 0.57-3.53,p=0.45,不均一性p=0.19。
・全死亡
77例(16.1%)vs. 93例(20.9%),RR 0.76,95%CI 0.57-1.03,p=0.07,不均一性p=0.35。
文献: Paciaroni M, et al. Efficacy and safety of anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism in patients with acute cerebral hemorrhage: a meta-analysis of controlled studies. J Thromb Haemost 2011; 9: 893-8. pubmed
関連トライアル APOLLO, PREVAIL, PREVENT 2004, VICTORIAh, 急性VTE治療における新規経口抗凝固薬とビタミンK拮抗薬の比較, 固形癌患者に対する初発血栓塞栓症予防, 内科疾患患者に対するVTE予防薬延長投与, 脳梗塞急性期におけるheparin投与
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