抗血栓トライアルデータベース
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Registry of the Canadian Stroke Network
結論 warfarin前投与を受けたPT-INR<1.7の虚血性脳卒中患者に対するtPA静注は安全と考えられ,不良転帰を減少させることが示唆された。
コメント 海外でも本邦でもrt-PA血栓溶解療法はワルファリン療法中の場合,INR≧1.7は禁忌で,1.7未満では考慮できることになっている。本研究からINR<1.7であれば,ワルファリン療法を受けていない症例と同様にrt-PA血栓溶解療法を考慮できるという仮説の正しさが確認された。(矢坂正弘

目的 warfarin前投与はtPA静注後の虚血性脳卒中患者の脳内出血を増加させることが懸念されている。本解析では,PT-INRが<1.7であればwarfarin前投与を受けていても脳内出血は増加しないという仮説を検証する。一次エンドポイント:入院中の全脳内出血,症候性脳内出血,消化管出血。
デザイン コホート研究。
セッティング 多施設(12施設),カナダ。
期間 対象となった入院期間は2003年7月1日~2008年3月31日。
対象患者 1739例。Registry of the Canadian Stroke Network(病院ベースの虚血性脳卒中患者レジストリー)に登録された,2003年7月1日~2008年3月31日に入院しtPA静注を受けた虚血性脳卒中患者全例。
【除外基準】PT-INR値不明,PT-INR>1.7,動脈内治療実施例。
【患者背景】年齢中央値(IQR)は非前投与群74(64~82)歳,前投与群79(72~84)歳(p=0.0003)。各群の女性48.1%,56.0%。心房細動22.1%,80.8%(p<0.0001)。高血圧65.3%,80.8%(p=0.0004)。糖尿病20.7%,19.2%。脳卒中既往16.0%,21.6%。入院前の抗血小板薬使用42.7%,18.4%(p<0.0001)。入院時のPT-INR 1.0(1.0~1.1),1.2(1.1~1.3)(p<0.0001)。血圧157.8±28.7/83.4±16.8mmHg,157.6±31.4/83.2±18.1mmHg。入院時の血糖値6.8(5.8~8.3),6.8(6.0~8.3)。入院時のNational Institute of Health stroke scale(NIHSS)スコア 12(8~17),14(10~18)(p=0.0002)。最後に正常と確認されてからtPA静注までの時間146(120~175)分,145(117~170)分。
治療法
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
tPA静注を受けた患者1739例のうち,warfarin前投与を受け,PT-INR<1.7であったのは125例であった。
warfarin前投与群では非投与群に比し全脳内出血の増加傾向がみられたが(16.8% vs. 11.1%,p=0.054),症候性脳内出血(8.0% vs. 5.7%,p=0.29),消化管出血(1.6% vs. 1.1%,p=0.57)は同等であった。
多変量解析によると,入院前のwarfarin使用は全続発性脳内出血(OR 1.2,95%CI 0.7~2.2),症候性脳内出血(OR 1.1,95%CI 0.5~2.3),消化管出血(OR 1.1,95%CI 0.2~5.6)を増加させなかった。
warfarin前投与は不良転帰減少と独立して関連していたが(OR 0.6, 95%CI 0.3~0.9),院内死は抑制しなかった(OR 0.6,95%CI 0.3~1.0)。
PT-INR別[<1.11(50例),1.11~1.40(58例),1.41~1.70(17例)]の検討では,全脳内出血(p=0.23),症候性脳内出血(p=0.67),消化管出血(p=0.85)とも同等であった。

●有害事象

文献: Vergouwen MD, et al.; on behalf of the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network. Subtherapeutic Warfarin Is Not Associated With Increased Hemorrhage Rates in Ischemic Strokes Treated With Tissue Plasminogen Activator. Stroke 2011; 42: 1041-5. pubmed
関連トライアル GWTG-Stroke Registry risk of sICH, Huhtakangas J et al, J-ACT, Majeed A et al, MERCI and Multi MERCI previous IV tPA, Ruecker M et al, SAINT postthrombolysis ICH, Saqqur M et al, Seet RC et al, SITS-ISTR antiplatelet therapy, SITS-ISTR elderly, Toni D et al, 抗血栓薬使用,脳内微小出血および脳内出血
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