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Majeed A et al Optimal timing of resumption of warfarin after intracranial hemorrhage
結論 warfarin関連頭蓋内出血患者において,warfarin投与再開の至適時期は10~30週後であると考えられた。
コメント ワルファリン関連頭蓋内出血後のワルファリン再開時期については一定したコンセンサスがなく,重要な検討課題である。本論文は後ろ向き研究であるが, 多数例を対象にリスクモデルと比較した点などが注目される。再開の至適時期については,たとえば原疾患を心房細動に限定した前向き研究など,更なる検討が必要であろう。(岡田靖

目的 warfarin関連頭蓋内出血発生後も,継続して抗凝固療法の適応病態(心臓病または脳卒中既往)を有する患者において,warfarin投与再開のタイミングを検討し,warfarin投与/非投与例におけるリスク・ベネフィットを評価。
デザイン 後ろ向きコホート研究。
セッティング 多施設(3施設),2カ国(カナダ,スウェーデン)。
期間 対象患者入院期間はカナダ:2002年1月~2007年12月,スウェーデン:2004年1月~2008年12月。追跡期間中央値は69週(IQR 19~144)。
対象患者 177例。頭蓋内出血発生後1週生存した患者連続例のうち,頭蓋内出血診断時にwarfarin投与を受けており,出血発生時のPT-INR値が>1.5であった症例。
【除外基準】事故による出血,多発外傷をともなう,虚血性脳卒中の出血性変化。
【リスクモデル対象132例の背景】年齢中央値(IQR)はwarfarin再開群70(63~77)歳,非再開群78(70.5~72)歳(p<0.001)。各群の男性69%,64%。抗凝固療法の適応病態:心房細動49%,91%,VTE両群0%,機械弁(p<0.001)(大動脈弁)33%,5%,(僧帽弁)16%,2%。CHADS2スコア0:0%,1%,1:27%,18%,2:27%,35%,3:18%,16%,4:18%,19%,5:9%,6%,6:0%,1%。抗血栓療法:warfarin単独89%,90%,aspirin併用7%,9%,aspirin+clopidogrel併用4%,1%。誘発因子:自発性58%,64%,転倒または中等度の外傷29%,29%,コントロール不良の高血圧7%,3%,アミロイド血管症0%,3%。入院時のPT-INR値中央値(IQR)2.5(2.0~3.4),2.6(2.2~3.4)。頭蓋内出血のタイプ:脳内40%,51%(脳葉内56%,61%,大脳半球深部39%,34%,脳幹0%,2%),硬膜下49%,40%,くも膜下11%,9%。
治療法
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
頭蓋内出血患者連続例2869例のうち,warfarin関連頭蓋内出血患者は234例(8.2%),うち177例(76%)が最初の1週生存した。
warfarinを再開したのは59例,再開時期中央値は5.6週後(IQR 2.6~17)であった。適応病態別では,心房細動9.2週後(IQR 5.6~34),機械弁(大動脈弁)4.6週後(IQR 2.3~15),機械弁(僧帽弁)3.1週後(IQR 2.2~14),静脈血栓塞栓症2.3週後(IQR 1.7~19)。
頭蓋内出血再発は18例,続発性動脈血栓塞栓イベントは21例に発生した。
リスクモデルは抗凝固療法の心臓病関連適応病態かつ/または虚血性脳卒中既往を有し,当該イベント発生後1週間再発イベントが起こらなかった132例(warfarin再開群45例,非再開群87例)にもとづいた。
頭蓋内出血再発:HR 5.57(95%CI 1.80~17.25,p=0.003)。
虚血性脳卒中:HR 0.11(95%CI 0.14-0.87,p=0.036)。
頭蓋内出血再発+虚血性脳卒中の複合リスクについて,warfarinを10~30週後に再開した場合が最低であった。

●有害事象

文献: Majeed A, et al. Optimal timing of resumption of warfarin after intracranial hemorrhage. Stroke 2010; 41: 2860-6. pubmed
関連トライアル AFASAK 2 1999, Flaherty ML et al, Huhtakangas J et al, Hylek EM et al, PREVENT 2003, PROTECT AF, Registry of the Canadian Stroke Network, SPAF II 1996, SPORTIF elderly patients, WARPED stable INR control, WARSS, WASID, 抗血栓薬使用,脳内微小出血および脳内出血
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