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Juurlink DN et al The safety of proton pump inhibitors and clopidogrel in patients after stroke
結論 clopidogrel投与を受けている高齢の脳卒中既往患者において,プロトンポンプ阻害薬(PPI)の現在の使用は脳卒中再発による入院,または全死亡リスク上昇と関連していなかった。
コメント プロトンポンプインヒビターがCYP2C19で代謝を受けることが,クロピドグレルが体内吸収後にCYP2C19で代謝されて活性型となる過程に影響し,クロピドグレルの抗血栓効果を減弱させるのではないかとの懸念があった。本研究はその懸念を否定するものであり,クロピドグレルは体内吸収後にCYP2C19ではなく,paraoxonaseの作用をこそ受けるとの最近の研究結果と合致するようだ。(矢坂正弘

目的 心血管疾患患者において,一部のPPIが有害心事象リスクを上昇させる可能性が示唆されているが,脳血管疾患患者での検討はなされていない。本研究では,脳血管疾患患者においてPPIがclopidogrelの抗血小板効果を減弱させるか検討する。
デザイン 地域住民をベースにしたネスティド・ケース・コントロール研究。
セッティング カナダ。
期間 追跡期間は180日。
対象患者 590例。虚血性脳卒中発症後,2002年4月1日~2008年9月30日の間に退院し,退院から30日以内にclopidogrel使用を新規に開始した66歳以上の患者のうち,(1)退院から180日以内に脳卒中/一過性脳虚血発作(TIA)のため再入院した患者(症例群;118例)および(2)再発群に年齢,性別,転帰を合致させた患者(最大4例まで。対照群;472例)。
【除外基準】入院の前年にclopidogrel投与を受けたか,入院前の90日間にticlopidineまたはdipyridamole投与を受けた患者,長期療養施設でイベント発生日の前年またはその後90日以内にHelicobacter pylori除菌のためPPI製剤投与を受けた患者,入院後90日以内に頸動脈血管内膜切除術を施行した患者,コホート登録日からclopidogrel初回投与までの間に脳卒中のために再入院した患者。
【患者背景】年齢中央値(IQR)は両群77(73~83)歳。男性は両群42.4%。使用薬剤:ACE阻害薬:症例群49.2%,対照群44.3%,ARB 15.3%,13.6%,aspirin 8.5%,7.2%,β遮断薬33.1%,27.1%,Ca拮抗薬25.4%,22.2%,スタチン50.0%,54.0%,サイアザイド系利尿薬16.1%,16.9%,他の利尿薬14.1%,12.3%,warfarin ≦5例,3.8%(p=0.02),他の2C19誘発薬5.1%,1.5%,他の2C19阻害薬 ≦5例,1.3%(p=0.04),他の3A4誘発薬5.9%,4.4%,他の3A4阻害薬11.0%,11.9%(p=0.03)。入院期間中央値(IQR)5(3~8),4(3~8)(p=0.02)。過去5年の併発疾患:糖尿病5.9%,12.5%,冠血行再建術19.5%,16.5%,脳卒中21.2%,10.8%。PPIの使用:使用なし63.6%,70.3%,現在の使用(イベント発生日から60日前以内)27.1%,20.1%,最近の使用(イベント発生日から61~180日前)8.5%,7.0%,遠隔期の使用(イベント発生日から181~365日前)≦5例,2.5%。
治療法 脳卒中により入院し,退院から30日以内にclopidogrel使用を開始。
追跡完了率 100%。
結果

●評価項目
脳卒中後clopidogrel新規投与を受けた66歳以上の患者2765例のうち,退院後180日以内に脳卒中により再入院したのは118例であった。対照群として472例を抽出した。
PPI(omeprazole,rabeprazole,pantoprazole,lansoprazole)の現在および最近の使用と脳卒中再発による入院,全死亡との関連はみられなかった。
(現在の使用)
脳卒中再発による入院:症例群32例(27.1%)vs. 対照群95例(20.1%),補正後OR 1.05,95%CI 0.60-1.82。
全死亡:22例(18.6%)vs. 56例(11.9%),補正後OR 1.84,95%CI 0.88-3.89。
(最近の使用)
脳卒中再発による入院:症例群10例(8.5%)vs. 対照群33例(7.0%),補正後OR 1.22,95%CI 0.55-2.68。
全死亡:≦5例vs. 18例(3.8%),補正後OR 0.80,95%CI 0.24-2.68。

●有害事象

文献: Juurlink DN, et al. The safety of proton pump inhibitors and clopidogrel in patients after stroke. Stroke 2011; 42: 128-32. pubmed
関連トライアル clopidogrel投与患者におけるCYP2C19*2機能喪失変異またはPPI併用にもとづく心血管リスク, SITS-ISTR antiplatelet therapy
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