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メタ解析
PCI施行例における新規P2Y12阻害薬とclopidogrelの比較
New P2Y12 inhibitors versus clopidogrel in percutaneous coronary intervention: a meta-analysis
結論 PCI施行患者において,新規P2Y12阻害薬はclopidogrelに比し,全死亡および主要虚血イベントを抑制した。正味のベネフィットは,特にST上昇型心筋梗塞(STEMI)症例で顕著であった。
コメント 新規P2Y12阻害薬の個別のRCTの結果と同様の「大出血は増加するが,血栓イベントは新規P2Y12阻害薬にてクロピドグレルより低減する」ことがメタ解析にて示された。(後藤信哉

目的 clopidogrelなどチエノピリジン系薬剤のPCI施行後における主要有害心イベント(MACE)予防効果は確立されているが,死亡抑制効果は明確となっていない。一方,新規に開発されたP2Y12阻害薬はclopidogrelより抗血小板作用が強くなるように用量設定され,効果発現が速いなどPCIに適した特長を有しているものの,これまでに行われた個々の試験では検出力不足のため,clopidogrelに比しての死亡抑制効果を示すことはできなかった。本解析ではPCI施行例,特に新規P2Y12阻害薬が有利と考えられる高リスクの状態(STEMI)において死亡が抑制されるか,clopidogrelとの比較検討を行う。
方法 MEDLINEおよびCochrane Controlled Trials Registerデータベース(1980~2010年1月)にて,検索語:new P2Y12,PCI,clopidogrel,prasugrel,ticagrelor,cangrelor,elinogrelを用い,以下の条件[(1)対象患者の最低70%にPCIを施行,(2)対照薬はclopidogrelを使用,(3)死亡および出血について報告]のすべてに合致する文献を検索。言語の制限は設けなかった。関連試験,レビュー,エディトリアル,レターの参考文献一覧,フルテキスト文献,サブ解析,学会抄録をすべて含めた。
対象 RCT 8件,48599例(急性冠症候群94%,PCI施行84%)。
prasugrel(経口,プロドラッグ,非可逆的にP2Y12受容体を阻害):
3試験[JUMBO, PRINCIPLE-TIMI 44 TRITON (-STEMI含む)]。
cangrelor(静注,直接可逆的にP2Y12受容体を阻害):
2試験[ CHAMPION PLATFORM CHAMPION PCI (-STEMI含む)]。
ticagrelor(経口,直接可逆的にP2Y12受容体を阻害):
2試験[ PLATO (-STEMI,-Invasive含む),DISPERSE2]。
elinogrel(静注および経口,直接可逆的にP2Y12受容体を阻害):
1試験(ERASE MI)。
主な結果 ・コホート全体
P2Y12阻害薬はclopidogrelに比し死亡,MACEを抑制したが, TIMI大出血は増加した。不均一性は認められなかった。
死亡:OR 0.83,95%CI 0.75-0.92,p<0.001。
MACE:OR 0.86;0.8-0.93,p<0.001。
TIMI大出血:OR 1.21;1.05-1.4,p=0.009。

・PCI施行例(42198例)
P2Y12阻害薬はclopidogrelに比し死亡,MACE,ステント血栓症を抑制したが,大出血は増加した。
死亡:OR 0.85;0.75-0.96,p=0.008。
MACE:OR 0.87;0.79-0.95,p=0.003。
ステント血栓症:OR 0.60;0.44-0.81,p<0.001。
TIMI大出血:OR 1.23;1.04-1.46,p=0.01。

・PCIを施行したSTEMI患者(13028例)
P2Y12阻害薬はclopidogrelに比べて死亡,MACE,ステント血栓症を抑制したが,大出血は有意差は認められなかった。対象をprimary PCIを実施したSTEMI患者のみとした解析でも同様の結果であった。また,最大規模のPLATO試験,cangrelor投与例を除外して行った解析でも同様であった。
死亡:OR 0.78;0.66-0.92,p=0.003。
MACE:OR 0.82;0.73-0.92,p<0.001。
ステント血栓症:OR 0.66;0.53-0.83,p<0.001。
TIMI大出血:OR 0.98;0.85-1.13,p=0.76。
文献: Bellemain-Appaix A, et al. New P2Y12 inhibitors versus clopidogrel in percutaneous coronary intervention: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 1542-51. pubmed
関連トライアル ARMYDA-PRO, Berger JS et al, CURRENT-OASIS 7, PLATO, PLATO STE-ACS, TRITON-TIMI 38, TRITON-TIMI 38 early and late benefits, TRITON-TIMI 38 PCI
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