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メタ解析
STEMI患者における早期侵襲治療と標準保存治療の比較
Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction
結論 ST上昇型心筋梗塞(STEMI)患者において,早期侵襲治療は標準保存治療に比し,1ヵ月後の再梗塞および虚血再発を抑制した。出血事象は増加しなかった。早期侵襲治療のベネフィットは6~12ヵ月後も保たれた。

目的 STEMI患者において,早期侵襲治療(線溶療法成功後に早期PCIをルーチンに実施)と標準保存治療(再灌流が認められない患者のみPCIを実施)を比較した試験はいくつか報告されている。それらは線溶療法を受けた全例に入院から24時間以内に機械的再灌流療法を実施すべきと示唆しているが,個々の試験は死亡,再梗塞などのハードエンドポイントの有意な減少を明らかにしていない。本論文は,メタ解析により早期侵襲治療のベネフィットを標準保存治療と比較検討する。
方法 MEDLINE,Cochrane Libraryにて,検索語;“early PCI”“immediate PCI”“thrombolysis”“fibrinolysis”“PCI”“angioplasty”“invasive strategy post-thrombolysis”“early PCI post-thrombolysis”を用い,1999年以降に実施された,PCI不能施設に入院したSTEMI患者において,早期侵襲治療(フィブリン特異的溶解療法後24時間以内にPCIを実施)を標準保存治療と比較したランダム化試験の論文を検索。対象は審査のある雑誌に掲載された英文論文に限定し,参考文献一覧のレビューも行った。
除外:非フィブリン特異的薬剤を使用,facilitated血管形成術/PCI,バルーン血管形成術の試験。
対象 7件( CARESS-IN-AMI ,GRACIA-1,CAPITAL-AMI,SIAM-III, TRANSFER-AMI ,WEST, NORDISTEMI )が該当。
2961例(早期侵襲治療群1490例,標準保存治療群1471例)。
使用薬剤別:tenecteplase 4試験,accelerated alteplase 1試験(GRACIA-1),reteplase半量+abciximab総量1試験(CARESS-IN-AMI),reteplase総量1試験(SIAM-III)。
主な結果 ・死亡
30日後は早期侵襲治療群3.3%,標準保存治療群3.8%(OR 0.87,95%CI 0.59-1.30,p=0.51,不均一性p=0.58),6~12ヵ月後は4.8% vs. 5.4%(OR 0.88,95%CI 0.62-1.25,p=0.48,不均一性p=0.48)と,いずれも有意差は認められなかった。

・再梗塞
30日後は早期侵襲治療群2.6%,標準保存治療群4.7%(OR 0.55,95%CI 0.36-0.82,p=0.003,不均一性p=0.90),6~12ヵ月後は3.9% vs. 6%(OR 0.64,95%CI 0.40-0.98,p=0.03,不均一性p=0.28)と,いずれも早期侵襲治療群で抑制された。

・死亡/再梗塞の複合
30日後は早期侵襲治療群5.6%,標準保存治療群8.3%(OR 0.65,95%CI 0.49-0.88,p=0.004,不均一性p=0.76),6~12ヵ月後は8.6% vs. 11.2%(OR 0.71,95%CI 0.52-0.97,p=0.03,不均一性p=0.26)と,いずれも早期侵襲治療群で抑制された。

・虚血再発
30日後の虚血再発は早期侵襲治療群1.9%と,標準保存治療群7.1%に比し抑制された(OR 0.25,95%CI 0.13-0.49,p<0.001,不均一性p=0.09)。

・脳卒中
30日後の脳卒中は早期侵襲治療群0.7%,標準保存治療群1.3%と有意差は認められなかった(OR 0.63,95%CI 0.31-1.26,p=0.21,不均一性p=0.96)。

・大出血(TIMI出血基準)
30日後の大出血は早期侵襲治療群4.9%,標準保存治療群5%と有意差は認められなかった(OR 0.93,95%CI 0.67-1.31,p=0.70,不均一性p=0.94)。
文献: Borgia F, et al. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J 2010; 31: 2156-69. pubmed
関連トライアル Claeys MJ et al, ExTRACT-TIMI 25 PCI, NORDISTEMI , PCI-CLARITY, STEMIにおけるPPCIと線溶療法の比較, STREAM, TRANSFER-AMI, TRANSFER-AMI risk stratification, TRIANA, 非ST上昇型急性冠症候群に対する初期侵襲的治療および保存的治療の性差
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